ASKEP PASIEN DENGAN DISFUNGSI NEUROLOGIS
Meliputi : 1. Perubahan Tingkat Kesadaran
2. Peningkatan Tekanan Inra Kranial
3. Kondisi Kejang
4. Sakit Kepala
Perubahan Tingkat Kesadaran:
Pengertian Perubahan Kesadaran
•Gangguan tingkat kesadaran adalah pasien yang jelas tidak terorientasi, tidak mengikuti perintah, atau memerlukan stimuli keras untuk mendapatkan kondisi sadar.
•Perubahan kesadaran merupakan kontinum dari tidak sadar sampai sadar penuh.
Koma
•Adalah keadaan klinis dari ketidaksadaran dalam mana pasien tidak sadar terhadap diri atau lingkungan untuk waktu yang lama (beberapa hari atau bulan atau mungkin tahun)
Akinetic Mutism
•Adalah suatu keadaan tidak respon terhadap lingkungan dalam mana pasien tidak bergerak atau bersuara, tetapi kadang-kadang membuka mata.
Persistent Vegetative
•Suatu kondisi dimana pasien digambarkan sebagai terbangun penuh tetapi sama sekali tiada kesadaran, tanpa fungsi mental koqnitif atau afektif.
Etiologi:
•Neurologi (Trauma Kepala, Stroke)
•Toksikologik (Overdosis Obat, Intoksikasi Alkohol)
•Atau Metabolik (Hepatik Atau Renal Failure, Diabetik Ketoasidosis)
Penyebab Dasarnya Adalah Kekacauan Dalam Sel Sistem Saraf, Neurotransmiter, Atau Perubahan Anatomi Otak.
Penyebab Gangguan Anatomi Otak
•Trauma
•Edema
•Tekanan Tumor
•Penurunan Atau Peningkatan Sirkulasi Darah Atau Cairan Serebrospinal
Manifestasi Gangguan Kesadaran
•Tergantung Dimana Pasien Berada Dalam Rentang Kesadaran
•Perubahan Respon Pupil
•Respon Membuka Mata
•Respon Verbal
•Respon Motor
•Perubahan Seperti Dari Kegelisahan, Cemas, Pupil Menjadi Lambat Respon, Dsb
•Pasien Koma Pupil Menjadi Tidak Respon, Tidak Membuka Mata, Atau Resp Verbal, Atau Menggerakkan Ekstremitas
Pengkajian Dan Diagnostik
•GCS (Glasgow Coma Scale)
•Prosedur mengidentifikasi penyebab :
- scanning
- imaging
- tomografi
- EEG
•Laboratory test (glukosa, elektrolit, amonia, BUN, osmolaritas, kalsium, ppt, serum keton, alkohol, tingkat obat, BGA, dll)
Komplikasi Perubahan Kesadaran
•Respiratory Failure
•Pneumonia
•Pressure Ulcers
•Aspiration
•Venous Stasis
•Kemerosotan Muskuloskeletal
•Gangguan Fungsi Gastro Intest.
Manajemen Medis Pada Perubahan Kesadaran
•Prioritas Utama --> Jalan Napas Paten (Intubasi, Trakeotomi)
•Ventilasi Mekanik
•Monitor Tekanan Darah Dan Nadi
•IV Kateter --> Cairan & Elektrolit
•Feeding Tube (Ngt, Gastrotomi)
•Obat-obatan Pencegah Komplikasi
Pengkajian Keperawatan
•Respon verbal --> orientasi waktu, tempat, orang, musim, anggota keluarga, visitors
•Respon membuka mata
•Respon motor -->dekortikasi, deserebrasi, flaccidity
•Body function --> sirkulasi, respirasi, eleminasi, keseimbangan cairan)
Diagnosa Keperawatan
•Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan kesadaran
•Risiko injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
•Defisit volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan intake per oral
•Kerusakan mukosa membran berhubungan dengan pernafasan per mulut, tak ada refleks faring, perubahan intake cairan
•Risiko gangguan integritas kulit b.D. Imobilisasi
•Gangguan integritas jaringan kornea b.D. Hilang refleks kornea
•Termoregulasi tidak efektif b.D kerusakan pusan hipotalamik
•Gangguan eleminasi urine (inkontinen / retensi) b.D gangguan neurologi sensing & kontrol
•Inkontinen bowel berhubungan dengan gangguan neurologik sensing and kontrol dan juga b.D. Transisi metode pemberian nurisi
•Gangguan persepsi sensoris berhubungan dengan kerusakan neurologis
•Proses keluarga terputus berhubungan dengan krisis kesehatan
Masalah Kolaboratif
•PK. Gagal Napas
•PK. Pneumonia
•PK. Aspirasi
•PK. Pressure Ulcer
•PK. Trombosis Vena Dalam
Perencanaan Dan Tujuan
•Tujuan meliputi :
•Mempertahankan bersihan jalan napas
•Terlindung dari perlukaan
•Mendapatkan keseimbangan cairan
•Mukosa membran intak
•Tidak ada iritasi kornea
•Termoregulasi efektif
•Urinari eleminasi efektif
•Bowel kontinen
•Intak family / support person
•Tidak ada komplikasi-komplikasi
MEMPERTAHANKAN JALAN NAPAS
•Obstruksi Karena Lidah, Vomitus, Sekresi --> Airway, Posisi Lateral, Suctioning, Oral Higiene.
** hiperoksigenasi sebelum dan sesudah suctioning
** gerakan twisting (spiral/memutar) saat mengambil sekret.
•Fisioterapi dada
Auskultasi dada tiap 8 jam
Intubasi dan ventilasi
•Mencegah aspirasi --> posisi 30 derajad
Melindungi Pasien
•Siderails & restrain
•Lindungi dari potensi yang menyebabkan injuri ( restrain, balutan ketat, iritan, kain lembab, tube & drains)
•Melindungi martabat pasien --> bicara pada pasien saat melakukan tindakan, jangan bicara negatif --> mungkin pasien mendengar meskipun secara klinis koma.
Mempertahankan Keseimbangan Cairan Dan Nutrisi
•Kaji turgor kulit, mukosa membran, kaji trend intake – output, analisa lab
•Slowly iv cairan
•Feeding tube
Perawatan Mulut
•Inspeksi : kekeringan, inflamasi, krusta
•Lindungi bibir dari kekeringan dan kerak, krusta dengan olesan tipis petroleum
•Alihkan ke sisi yang berbeda jika pasien memakai ett (menghindari ulcer mulut)
Mempertahankan Integritas Kulit Dan Sendi
•Kaji skedul reguler perubahan posisi
•Hindari menyeret pasien ke atas --> friksi kulit
•Posisi tubuh yang tepat --> gunakan splints, foam boot aids pencegah footdrop
•Posisi :
trokanter roll
Tangan abduksi
Jari fleksi ringan
Tangan sedikit supinasi
•Penggunaan spesial bed (tempat tidur angin / air)
Memelihara Integritas Kornea
•Ambil debris / discharge dengan kapas saline
•Beri artifisial air mata tiap 2 jam
•Tutup mata hati-hati digunakan karena dapat membuat abrasi kornea
•Periokuler edema dapat terjadi pada post operasi kranial --> hati-hati penggunaan kompres dingin --> hindari kontak dengan kornea.
Mencapai Termoregulasi
•Jika hipertermi --> modifikasi lingkungan : jumlah minimum bedding (linen), atur suhu ruangan
•Orang tua yang tidak mengalami hipertermi perlu penghangat ruangan.
•Temperatur tinggi dapat terlalu membebani sirkulasi serebral dan oksigenasi, menyebabkan kekacauan serebral
•Strategi menurunkan hipertermi
- Ambil semua linen yang menutup pasien
- Ulangi dosis acetaminophen sesuai advis
- Beri cool sponge bath dan elektrik fan
- gunakan hypothermia blanket
Pencegahan Retensi Urine
•Palpasi blader rutin, portable blader ultrasound
•Inweling kateter dengan closed system pada masa akut
•Kaji adanya UTI : demam & kabut pada urine, drainase uretral
•Palpasi blader kembali rutin setelah pelepasan kateter.
•Intermitent kateter program
•Bladder training.
Mendukung Fungsi Bowel
•Kaji distensi abdomen, dengar bising urus, kaji lingkar abdomen
•Kaji risiko diare pada pemberian antibiotika dan cairan hiperosmolar
•Monitor jumlah dan konsistensi bowel
•Rectal examination
•Glycerine suppository
•Enema lower colon
Memberi Stimulasi Sensori
•Orientasikan pasien pada waktu dan tempat paling sedikit sekali tiap 8 jam
•Suara rumah pasien dan tempat kerja dapat diperkenalkan melalui recorder
•Keluarga dapat membacakan buku faforit pasien, acara televisi yang sebelumnya dinikmati pasien.
•Saat terbangun dari koma pasien sering mengalami agitasi --> menjadi lebih waspada sekeliling tapi masih suling bereaksi / komunikasi --> minimalkan stimulasi : kurangi kebisingan, hanya 1 orang boleh bicara pada pasien, sediakan waktu yang lama untuk pasien berespon.
•Saat sadar penuh kembali --> videotape keluarga, event-event sosial dapat dgunakan untuk menghadirkan event-event yang terlewatkan pasien
Memenuhi Kebutuhan Keluarga
•Menguatkan dan memperjelas informasi tentang kondisi pasien
•Libatkan keluarga dalam perawatan
•Dengarkan dan dukung ventilasi perasaan dan perhatian sementara mendukung posthospitalisasi manajemen
•Hati-hati menggunakan istilah kematian “brain dead” --> dapat membingungkan pasien.
Memonitor dan memanaje potensial komplikasi :
•Monitor Tanda Vital Lebih Intensif
•Monitor Hitung Total Darah, Analisa Gas Darah
•Fisioterapi Dada Dan Suctioning
•Curlture Untuk Mendeteksi Antibiotia Saat Terjadi Pneumoni
•Pencegahan Ulcer Kulit
•Monitor Deep Vein Trombosis --> Risiko Terjadi Emboli Paru --> Profilaksis : Subkutan Heparin
•Tigh-high Elastic Compression Stocking / Pneumatic Compression Stockings --> Menurunkan Risiko Trombosis Vena
•Observasi Kemerahan Dan Pembengkakan Ekstremitas Bawah Sebagai Tanda Deep Vein Trombosis.
Hasil yang diharapkan
•Mempertahankan bersihan jalan napas dan mendemonstrasikan suara napas yang tepat
•Tidak ada injuri
•Mendapatkan keseimbangan cairan yang tepat
•Mukosa membran yang sehat
•Integritas kulit normal
•Tidak ada iritasi korneal
•Mempertahankan termoregulasi
•Tidak ada retensi urine
•Tidak ada diare atau impaksi fecal
•Menerima stimulasi sensori yang tepat
•Anggota keluarga koping dengan krisis :
mengungkapkan ketakutan dan kecemasan
Partisipasi dalam perawatan pasien dan memberi stimulasi dengan bicara dan sentuhan
•Tidak ada komplikasi : ABG normal, tak ada tanda pnemoni, kulit intak, tidak ada trombosis vena dalam.
No comments:
Post a Comment