Kegagalan Nafas Akut (Acute Respiratory Failure)

Sumber :
Carlson K. Karen. 2009. Advaced Critical Care Nursing. AACN. Sauders Elsevier

Kegagalan Nafas Akut

adalah ketidakmampuan sistem respirasi untuk mempertahankan pertukaran gas.

2 macam tipe / jenis :
* Kegagalan tipe I = hipoxemic failure / kegagalan oksigenasi
* Kegagalan tipe II = hypercapnic failure / ventilatory failure



Kegagalan tipe I (oksigenasi) bila tekanan parsial O2 (PaO2) < 60 mmHg Kegagalan tipe II (hypercapnic) bila tekanan parsial CO2 ( PaCO2) > 50 mmHg

MEKANISME KEGAGALAN HIPOXEMIC FAILURE
Kondisi yang sering menyebabkan kegagalan oksigenasi :
- COPD
- Asthma
- Bronchiolitis
- Cystic fibrosis,
- Pneumonia
- Emboli pulmonal
- inhalasi gas toxic
- tenggelam

Kondisi yang menyebabkan Hypoxemic Acute Failure (Kegagalan Nafas tipe I) adalah :
- Ketidakseimbangan Ventilasi / Perfusi
- Intrapulmonary Shunt
- Alveolar Hypoventilation
- Impaired Diffusion
- Low Partial Pressure of Inspired Oksigen

Pada kondisi normal, aliran darah menuju area ventilasi (alveoli) maka menimbulkan perbandingan yang cocok antara Ventilasi (V) dan Perfusi (Q) atau V = Q .

Kondisi V < Q menimbulkan gangguan oksigenasi, contoh pada pnemoni dan dongestive heart failure. Demikian juga pada V > Q pada trombosis kapiler dan emboli paru

Intrapulmonary shunt ---> kondisi dimana kapiler pulmonal normal, tetapi ventilasi alveolar berkurang. sehingga darah tidak menemukan oksigen di paru menyebabkan penurunan signifikan saturasi oksigen arterial (SaO2).

Kondisi PaO2 / FiO2 (Tekanan parsial O2 dibanding Fraksi Oksigen Inspirasi) atau P/F juga dapat menjadi patokan kondisi Acute Respiratory Failure.
Nilai P/F normalnya adalah > 350. Nilai klinis yang dapat diterima adalah 286. Bila turun menandakan perburukan intrapulmonal shunt.


A-a gradien = perbedaan tekanan alveolar (A) dengan arterial (a)
A-a gradien (rentang A-a)
A = partial pressure of Alveolar
a = oksigen arterial

A-a = (%FiO2 / 100) X 760 - 47 mmHg)- (PaCO2 / 0,8) - PaO2
760 adalah tekanan atmosfere setinggi permukaan laut.
47 adalah tekanan kelembaban udara

Gradien (A-a) meningkat pada meningkatnya umur dan pemberian oksigen.
Normal Gradien adalah (umur + 10) / 4.
Rentang normal gradien (A-a) adalah 20 - 65 mmHg.

Bila paCO2 meningkat, seharusnya PaO2 turun, tetapi A-a tetap normal.

Peningkatan A-a penyebabnya ada 3 :
- Ventilasi / perfusi (V/Q) yang tidak normal
- difusi tidak normal
- arteriovenous shunts

a/A adalah rasio antara oksigen terlarut / oksigen di alveolar
Nilai lebih dari 60% adalah normal, tidak memerlukan suplementasi oksigen.
Nilai kurang dari 60% adalah kondisi intrapulmonal shunt yang sedang memburuk.

Alveolar Hypoventilasi --> dapat terjadi akibat gangguan CNS --> penurunan respirasi
penyebab lain : obesitas, alkohol, overdosis.

Gangguan difusi --> tergantung luasnya membran dan ketebalan membran.
Ketebalan membran naik dengan adanya sekret atau cairan
Luas membran menurun pada atelektasi
CO2 22kali lebih mudah larut dibandingkan oksigen.

Low Partial Pressure of Inspired Oxygen. --> terjadai akibat ketinggian dari permukaan bumi, pemberian konsentrasi yang salah pada anestesia.

MEKANISME TERJADINYA HYPERCAPNIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE

Mekanisme yang sering mendasari :
- Dinding dada / sistem Neuromuskuler Respirasi (poliomielitis, amyotrophic lateral sclerosis, tetanus, muscular dystrophy, myastenia gravis, stroke, spinal cord injuru, scoliosis, chest wall injury)
- CNS : ---> gangguan pada kontrol ventilasi (batng otak dalam pons dan medulla di pneumotaxic center, chemotaxic center, and dorsal and ventral respiratory pgoups control ventilation. Kondisi overdosis narkotik, sedatif, tumor otak, infeksi otak, infeksi dan kerusakan spinalcord, botulism, GBS, Myxedema, obesitas.
- Paru : Airways / Alveoli ---> gangguan airways atau alveolar-blood interface. (penumonia, COPD, cystic fibrosis, pulmonary oedema, ALI, adult respiratory distress syndrome)

Bila ventilasi menurun 4 - 6 L permenit hiperkapnia mulai terjadi.
Penyakit yang dapat menimbulkan hiperkapnia :
- overdosis obat
- lesi / trauma otak
- Guillain-Barre Syndrome
- Myastenia Gravis
- Multiple Sklerosis
- Massive Obesity
- Pneumothorax
- COPD
- ASTHMA
- Pneumonia
- Akut Lung Injury = Acute Respiratory Distress Syndrome

Patofisiologi Primernya adalah peningkatan Dead-Space Ventilation
mekanime primernya :
- penurungan lung compliance
- peningkatan tahanan jalan udara
- penurunan inchest wall compliance
- penurunan lung recoil substantially increases the work of breathing

Nilai normal Gas Darah Arteri :
pH                              = 7,35 - 7,45 mmHg
PaCO2                       =    35 -   45 mmHg
Oxygen Saturation       = 93 - 98 %
Base Excess or Defisit = + / - 2 mmol / L
HCO3(0-)                  = 22 - 26 mEq/L

Tahap menilai Analisa Gas Darah (AGD)

1. Pertama perhatikan pH, dapat sbb
- pH > 7,4 (alkalosis)
- pH < 7,4 (acidosis)
- pH = 7,4 (normal)
2. kedua : tentukan penyebab utama gangguan :
- didapatkan dari nilai PaCO2 dan HCO3 (-) dalam hubungannya dengan pH
3. ketiga lihat kompensasi tubuh terhadap kondisi tersebut :
- dengan melihat nilai selain penyebab gangguan utama
- lihat pH, PaCO2, dan HCO3

Contoh :
1. pH 7,20     pCO2 60 mmHg    HCO3  24 mEq / L
    kondisi ini sebagai asidosis respirasi tanpa kompensasi tubuh (PaCO2 tinggi = gagal respirasi, HCO3  normal)
2. pH 7,40    pCO2 60 mmHg    HCO3  37 mEq / L
    kondisi ini sebagai asidosis respiratorik kronik dengan kompensasi tubuh ( lihatlah PaCO2 tinggi = gagal respirasi, HCO3 tinggi = tubuh berkompensasi dengan menahan HCO3 agar tidak terbuang melalui ginjal, dan sebagai akibatnya pH menjadi normal = 7,4)

Waduh, dilanjutkan nanti ya. Capek nih.....

Askep Kejang / Epilepsi

Gangguan Kejang

Gangguan Kejang
•Adalah episoda aktivitas tidak normal dari motorik, sensorik, autonomik, atau psikik (atau kombinasi itu semua) sebagai akibat pengeluaran berlebihan sel-sel saraf serebral
•Penyebab dasarnya adalah gangguan pelepasan listrik yang tidak normal di bagian tertentu di dalam otak

Penyebab spesifik bervariasi, idiopatik (genetic, developmental defects) and acquired /didapat.



Penyebab meliputi :
•Cerebrovascular disease
•Hypoxemia of any cause, including vascular insufficiency
•Fever (childhood)
•Head injury
•Hypertension
•Central nervous system infections
•Metabolic and toxic conditions (eg, renal failure, hyponatremia, hypocalcemia, hypoglycemia, pesticides)
•Brain tumor
•Drug and alcohol withdrawal
•Allergies

Pengkajian Selagi Kejang
•Keadaan sebelum Kejang (stimuli visual, auditory, olfaktory, taktile, gangguan emosi, psikologi, tidur, hiperventilasi)
•Hadirnya aura (sensasi warning sebelum kejang bisa visual, auditory, olfactory)
•Hal pertama yang terjadi saat kejang (dimana gerakan atau kekakuan terjadi, posisi pandangan konjugasi, posisi kepala)
•Tipe gerakan, bagian tubuh yang terlibat

•Area tubuh yang terlibat
•Ukuran pupil, apakah mata terbuka
•Apakah mata atau kepala berpaling ke samping
•Ada tidaknya automatisms (aktivitas involunter)
•Inkontinen urine atau stool
•Durasi tiap kejang
•Tidak sadar, durasinya
•Adanya paralisis atau kelemahan setelah kejang
•Tidak mampu bicara saat kejang
•Gerakan-gerakan setelah kejang
•Apakah pasien tidur atau tidak setelah kejang
•Status koqnitif setelah kejang (bingung atau tidak)

•Setelah Kejang
Peran perawat : dokumentasikan kejadian yang membawa kejang dan selama kejang, dan mencegah komplikasinya.

Epilepsi
•Adalah sekelompok syndromes yang dikarakteristikkn dengan kembalinya kejang tanpa provokasi.
•Tipe dibedakan oleh bagaimana manifestasinya : 1) generalized seizures and 2) partial-onset seizures
•Epilepsy dapat primer (idiopathic) or sekunder (penyebab diketahui : misal tumor otak)

Etiology
•Banyak tak diketahui
•Trauma lahir, asphyxia neonatorum, head injuries, infectious diseases (bacterial, viral, parasitic), toxicity (carbon monoxide and lead poisoning), circulatory problems, fever, metabolic and nutritional disorders, or drug or alcohol intoxication
•brain tumors, abscesses, and congenital malformations.
•Paling banyak kasus epilepsy adalah idiopathic (penyebab tidak diketahui).
Pathophysiology
•Adanya ledakan energy elektrochemical sel saraf saat menjalankan fungsinya.
•Pasien dapat mengalami kehilangan kesadaran

Manifestasi Klinis
•Tergantung lokasi neuron yang melepaskan, rentang dari yang sederhana tanpa kejang sampai yang lama hingga kehilangan kesadaran.
•Pola awal mengindikasikan letak asalnya di dalam otak.

•Pada kejang yang kompleks penderita dapat bergerak pelan, gerak otomatis tapi tidak tepat, emosinya berlebih, takut, marah, gembira, atau peka rangsang

•Sering kali penderita tidak ingat kejadiannya.

•Generalized seizures, disebut kejang grand mal. Melibatkan kedua hemisfer otak sehingga kedua sisi tubuh

•Dapat terjadi intens rigiditas seluruh tubuh, lalu relaksasi dan kontraksi tubuh (tonic-clonic contraction)
•Stimulasi pada diaphragma dan otot dada  epileptic cry.
•Lidah sering tergigit, inkontinen urine / feses.
•Setelah 1 -2 menit gerakan convulsive mulai menurun, pasien relax, deep coma, bernafas keras.
•Respirasi abdomen. Setelah kejang pasien sering bingung dan sulit untuk bangun mungkin tidur beberapa jam.
•Dapat sakit kepala, nyeri otot, lemah, depresi

Perawatan selama Kejang
•Beri privasi, jangan sampai jadi tontonan
•Tenangkan pasien di lantai jika mungking
•Ease the patient to the floor, if possible.
•Lindungi kepala dari benturan
•Bebaskan pakaian yang ketat.
•Singkirkan perabot yang dapat melukai pasien.
•Bila pasien di tempat tidur, ambil bantalnya dan pasang pengaman.

•Jika pasien memberitahu sedang akan kejang (ada aura) --. Pasang airway untuk mencegah lidah tergigit.
•Jangan paksa membuka mulut pasien jika sedang kejang.
•Jangan mencoba memasang restrain saat kontraksi  dapat memicu kerusakan muskuloskeletal.
•Bila mungkin miringkan pasien dengan kepala fleksi ke depan mencegah lidah jatuh dan mendukung drainase saliba / mucus. Suction bila perlu

Perawatan setelah Kejang
•Biarkan pasien miring untuk mencegah aspirasi. Pastikan airway patent
•Pasien yang mulai sadar segera diorientasikan kepada lingkungan
•Bila terjadi agitasi setelah kejang (postictal), gunakan persuasi yang lembut dan restrain yang lembut pula.

Askep Disfungsi Neurologis : Peningkatan Tekanan Intrakranial

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
ICP (Intra Cranial Pressure)
= keseimbangan volume dari JARINGAN OTAK (1400 g) + DARAH(75ml) + CSF(75 mL)

Karena keterbatasan ekspansi tulang tengkorak, peningkatan ketiga komponen di atas akan meningkatkan tekanan intra cranial.

•Tekanan intratorak (batuk, bersin, mengejan), postur, tekanan darah, oksigen sistemik, level karbondioksida --> meningkatkan ICP



Patofisiologi
•Etiologi :
-Paling sering : trauma kepala
-Tumor otak
-Perdarahan subarachnoid
-Encephalopaties toxic dan viral

Peningkatan ICP --> penurunan perfusi jaringan otak, stimulasi edema lanjut, herniasi otak
Penurunan Ali--> stimulasi pusat vasomotor --> peningkatan tekanan darah --> mpertahankan aliran darah otak. Manifestasi TD naik --> pulse lemah, napas yang ireguler

•Peningkatan tekanan parsial CO2 --> vasodilatasi serebral --> peningkatan aliran darah --> peningkatan ICP.
•Penurunan PCO2 --> vasokonstriksi --> membatasi aliran ke otak -> penurunan ICP
•Penurunan aliran vena --> meningkatkan ICP

Respon Serebral terhadap ICP
•Mempertahankan tekanan perfusi mantap bila tekanan arteri 50-150 mmHg dan ICP < 40mmHg. •CPP/cerebral perfusion pressure = mean arterial pressure – ICP •Normal CPP = 70-100 mmHg •CPP< 50 mmHg --> kerusakan neurologis ireversibel

Chusing`s response
•= Chusing`s reflex => saat CBF turun signifikan --> memicu pusat vasomotor -->respon simpatis --> peningkatan TD, pelebaran tekanan nadi, penurunan denyut jantung
•Kondisi dekompensasi --> iskemia dan infark dimulai --> perubahan status mental, tanda vital --> Bradikardia, hipertensi, bradypnea (Cushing`s triad) --> dapat terjadi herniasi otak, oklusi aliran darah serebral.

Manifestasi Klinis ICP
•Tanda awal --> perubahan tingkat kesadaran /level of consciousness (LOC)
•Berikutnya respiasi abnormal, dan respon-respon vasomotor.
•Perubahan tiba2 kondisi --> restlessness (tanpa penyebab yg jelas), bingung, ngantuk --> bisa karena komprsi otak akibat edema otak, perluasan lesi intrakranial, atau kombinasi keduanya.

•ICP meningkat --> stupor
•Pasien menjadi komatose, responmotor abnormal :
Decortication (abnormal flexi ekstremitas atas dan ekstensi ekstremitas bawah)
Decerebration (ekstensi ekstrem ekstremitas atas dan bawah)flasiditas.
Koma dalam --> pupil dilatasi, tidak ada refleks, respirasi terganggu / absen --> kematian

Tanda klasik peningkatan ICP awal:
- Gelisah, disorientasi, letargi
- Sakit Kepala
- Hemiparese Kontralateral
- Tanda vital relatif stabil
- Dilatasi pupil ipsilateral
- Pandangan kabur, penurunan ketajaman , diplopia
- Muntah biasanya tidak ada
- Temperatur Normal.

Tanda pupil --> kompresi nerves okulomotor (n. III) oleh herniasi. Lesi sebelah __. ipsilateral. Bila tekanan terus meningkat --> kedua hemisfere terganggu --> dilatasi pupil bilateral.

Gangguan diplopia / blurring / penurunan ketajaman biasannya terjadi pada pasien dengan peningkatan ICP. Diplopia biasa karena paralisis otot yang mengatur gerakan mata.

Tekanan Darah -->
akibat iskemia vasomotor pusat --> eksitasi serabut vasokonstriktor --> peningkatan tekanan sistolik.Bila tekanan terus meningkat --> penurunan TD terutama diastolik.
Tekanan pada vasomotor sentral juga meningkatkan transmisi parasimpatis --> penurunan denyut jantung. --> peningkatan bersamaan TD sistole & penurunan denyut nadi --> Cushing`s response. --> karakteristik tahap akhir peningkatan ICP.

Sakit Kepala--> karena kongesti vena & tegangan pada pembuluh intrakranial. Biasanya meningkat dengan adanya batuk, defekasi, membungkuk. Sering sakit kepala mendadak pada pagi hari sampai membangunkan penderita.

Respirasi --> karena herniasi otak sering menyebabkan disrithmia pada respirasi.
Cheyne-Stokes, Hiperventilasi, Apneustic, Cluster breathing, ataxic breathing, Gasping Breathing, Depressed breathing.

Hipertermia --> akibat gagal pusat termoregulasi

Tanda fokal motor neuron & sensoris ---> hemipareses & hemiplegi. Tanda Babinski, Hiperefleksia, rigiditas --> tanda penurunan fungsi motor.Kejang dapat terjadi.
Herniasi di atas batang otak --> deserebrasi & dekortikasi.

Papiledema --> perbesaran blindspot --> ketajaman pengelihatan turun

Muntah --> Projectile vomiting akibat peningkatan ICP

Hiccuping (cegukan) --> kompresi nerves vagus --> kontraksi spasmodik diafragma --> akibat kompresi batang otak karena herniasi --> segera laporkan dokter.

Diagnostic
•CT Scan, MRI, Cerebral angiography, PET, SPECT. Dsb. Dah kita bahas ya.

Komplikasi ICP
•Herniasi batang otak --> ireversible anoxia otak
•Diabetes Insipidus --> akibat penurunan sekresi ADH --> kelebihan urine, penurunan osmolaritas urine, serum hiperosmolaritas ---> terapi : cairan, elektrolit, vasopresin.
•Sindrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) --> peningkatan sekresi ADH --> kebalikan Diabetes insipidus. --> terapi : batasi cairan,
3% hipertonic saline solution --> hati2 central pontine myelolysis --> tetraplegia dengan defisit nerves cranial.
Terapi lain SIADH --> lithium carbonate / demeclocycline --> blok aksi ADH

Manajemen Medis ICP
•Monitor tekanan ICP dan Oksigenasi Serebral
•Penurunan Edema Serebral
•Mempertahankan Perfusi serebral
•Mengurangi cairan serebrospinal (CSF) dan Volume Darah Intracranial
•Mengontrol Demam
•Mempertahankan Oksigenasi
•Mengurangi Kebutuhan metabolik

Penjelasannya ya….
•Monitor tekanan ICP dan Oksigenasi Serebral :

Proses Keperawatan
•Pengkajian :
- History
- Pemeriksaan neurologi : mental status, LOC, fungsi saraf cranial, serebral, refleks, motor / sensorik.
- Pasien kritis --> fokus pada pemeriksaan pupil, nerves kranial khusus, vital sign, ICP, GCS.

Diagnosa Keperawatan
•Ineffective airway clearance related to diminished protective reflexes (cough, gag)
•Ineffective breathing patterns related to neurologic dysfunction (brain stem compression, structural displacement)
•Ineffective cerebral tissue perfusion related to the effects of increased ICP
•Deficient fluid volume related to fluid restriction
•Risk for infection related to ICP monitoring system (fiberoptic or intraventricular catheter)

Masalah Kolaboratif
•Potensial Komplikasi Brain stem herniation
•P.K. Diabetes insipidus
•P.K. SIADH

Intervensi Mempertahankan Airway yang Paten
•Suctioning sekret --> hati-hati meningkatkan ICP.
•Hiperoksigenasi sebelum suctioning
•Kurangi batuk
•Kaji suara paru tiap 8 jam --> kongesti
•Elevasi tempat tidur bagian kepala

Mencapai Pola Napas adequat
•Monitor irama napas --> Cheyene-Stokes (tekanan pada struktur nidline), Hyperventilasi (tekanan pada otak tengah), ireguler / henti (tekanan batang otak )
•Monitor PaCO2 --> pertahankan level 35-45 mmHg
Optimalisasi Perfusi Jaringan Otak

Optimalisasi Perfusi Jaringan Otak
•Proper Positioning :
-Posisi netral kepala (midline) bila perlu pakai servical collar.
-Elevasi kepala 0 – 60 derajad atau sesuai advis
-Hindari rotasi ekstrem atau fleksi leher
-Hindari fleksi ekstreme hip --> meningkatkan tekanan intraabdomen dan thoraks

•Meminimalkan perubahan posisi pasien : ---> memutar tempat tidur, mengatur linen, memegang kepala pasien saat merubah posisi ---> meminimalkan stimuli yg meningkatkan ICP.
•Hindari valsalva maneuver --> stool softener --> high fiber diet, hidari enema cathartic. Saat pindah posisi, instruksikan pasien membuka glotis.
•Oksigen 100% sebelum suction
•Suction tidak boleh lebih dari 15 detik
•Hindari PEEP (Post End Ekspiratory Pressure)
•Monitor ICP saat intervensi tidak boleh lebih dari 25 mmHg, harus kembali ke baseline setelah 5 menit.
•Pasien mungkin perlu sedasi atau agen paralitik sebelum intervensi
•Hindari stress emosi atau gangguan saat tidur --> lingkungan yang tenang.

Pertahankan Keseimbangan Cairan Negatif
•Diuretik loop dan Osmotik
•Kortikosteroid (kecuali pada trauma)
•Batasi cairan
•Monitor turgor kulit, mukosa membran, urine output, osmolaritas serum/urine.
•Hati-hati infus yang terlalu cepat
•Monitor tanda vital
•Pasang kateter indwelling --> monitor produksi urine/ginjal --> output > 250 ml/jam kemungkinan Diabetes insipidus.
•Oral Hygiene, lubrikasi bibir, larutan nondrying, membuang krusta.

Mencegah Infeksi
•Tenik aseptik saat mengganti kantung drainase, memasang kateter IV / urine.
•Cek tidak boleh kateter leakage atau terlepas.
•Observasi drainase CSF laporkan adanya kekeruhan atau adanya darah.
•Monitor tanda demam, menggigil, kaku kuduk, sakit kepala yang meningkat.

Askep Disfungsi Neurologis : Perubahan Kesadaran

ASKEP PASIEN DENGAN DISFUNGSI NEUROLOGIS
Meliputi : 1. Perubahan Tingkat Kesadaran
2. Peningkatan Tekanan Inra Kranial
3. Kondisi Kejang
4. Sakit Kepala


Perubahan Tingkat Kesadaran:

Pengertian Perubahan Kesadaran
•Gangguan tingkat kesadaran adalah pasien yang jelas tidak terorientasi, tidak mengikuti perintah, atau memerlukan stimuli keras untuk mendapatkan kondisi sadar.
•Perubahan kesadaran merupakan kontinum dari tidak sadar sampai sadar penuh.
Koma
•Adalah keadaan klinis dari ketidaksadaran dalam mana pasien tidak sadar terhadap diri atau lingkungan untuk waktu yang lama (beberapa hari atau bulan atau mungkin tahun)

Akinetic Mutism
•Adalah suatu keadaan tidak respon terhadap lingkungan dalam mana pasien tidak bergerak atau bersuara, tetapi kadang-kadang membuka mata.

Persistent Vegetative
•Suatu kondisi dimana pasien digambarkan sebagai terbangun penuh tetapi sama sekali tiada kesadaran, tanpa fungsi mental koqnitif atau afektif.

Etiologi:
•Neurologi (Trauma Kepala, Stroke)
•Toksikologik (Overdosis Obat, Intoksikasi Alkohol)
•Atau Metabolik (Hepatik Atau Renal Failure, Diabetik Ketoasidosis)

Penyebab Dasarnya Adalah Kekacauan Dalam Sel Sistem Saraf, Neurotransmiter, Atau Perubahan Anatomi Otak.

Penyebab Gangguan Anatomi Otak
•Trauma
•Edema
•Tekanan Tumor
•Penurunan Atau Peningkatan Sirkulasi Darah Atau Cairan Serebrospinal

Manifestasi Gangguan Kesadaran
•Tergantung Dimana Pasien Berada Dalam Rentang Kesadaran
•Perubahan Respon Pupil
•Respon Membuka Mata
•Respon Verbal
•Respon Motor
•Perubahan Seperti Dari Kegelisahan, Cemas, Pupil Menjadi Lambat Respon, Dsb
•Pasien Koma Pupil Menjadi Tidak Respon, Tidak Membuka Mata, Atau Resp Verbal, Atau Menggerakkan Ekstremitas

Pengkajian Dan Diagnostik
•GCS (Glasgow Coma Scale)
•Prosedur mengidentifikasi penyebab :
- scanning
- imaging
- tomografi
- EEG
•Laboratory test (glukosa, elektrolit, amonia, BUN, osmolaritas, kalsium, ppt, serum keton, alkohol, tingkat obat, BGA, dll)

Komplikasi Perubahan Kesadaran
•Respiratory Failure
•Pneumonia
•Pressure Ulcers
•Aspiration
•Venous Stasis
•Kemerosotan Muskuloskeletal
•Gangguan Fungsi Gastro Intest.

Manajemen Medis Pada Perubahan Kesadaran
•Prioritas Utama --> Jalan Napas Paten (Intubasi, Trakeotomi)
•Ventilasi Mekanik
•Monitor Tekanan Darah Dan Nadi
•IV Kateter --> Cairan & Elektrolit
•Feeding Tube (Ngt, Gastrotomi)
•Obat-obatan Pencegah Komplikasi

Pengkajian Keperawatan
•Respon verbal --> orientasi waktu, tempat, orang, musim, anggota keluarga, visitors
•Respon membuka mata
•Respon motor -->dekortikasi, deserebrasi, flaccidity
•Body function --> sirkulasi, respirasi, eleminasi, keseimbangan cairan)

Diagnosa Keperawatan
•Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan kesadaran
•Risiko injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
•Defisit volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan intake per oral
•Kerusakan mukosa membran berhubungan dengan pernafasan per mulut, tak ada refleks faring, perubahan intake cairan
•Risiko gangguan integritas kulit b.D. Imobilisasi
•Gangguan integritas jaringan kornea b.D. Hilang refleks kornea
•Termoregulasi tidak efektif b.D kerusakan pusan hipotalamik
•Gangguan eleminasi urine (inkontinen / retensi) b.D gangguan neurologi sensing & kontrol
•Inkontinen bowel berhubungan dengan gangguan neurologik sensing and kontrol dan juga b.D. Transisi metode pemberian nurisi
•Gangguan persepsi sensoris berhubungan dengan kerusakan neurologis
•Proses keluarga terputus berhubungan dengan krisis kesehatan

Masalah Kolaboratif
•PK. Gagal Napas
•PK. Pneumonia
•PK. Aspirasi
•PK. Pressure Ulcer
•PK. Trombosis Vena Dalam

Perencanaan Dan Tujuan
•Tujuan meliputi :
•Mempertahankan bersihan jalan napas
•Terlindung dari perlukaan
•Mendapatkan keseimbangan cairan
•Mukosa membran intak
•Tidak ada iritasi kornea
•Termoregulasi efektif
•Urinari eleminasi efektif
•Bowel kontinen
•Intak family / support person
•Tidak ada komplikasi-komplikasi

MEMPERTAHANKAN JALAN NAPAS
•Obstruksi Karena Lidah, Vomitus, Sekresi --> Airway, Posisi Lateral, Suctioning, Oral Higiene.
** hiperoksigenasi sebelum dan sesudah suctioning
** gerakan twisting (spiral/memutar) saat mengambil sekret.
•Fisioterapi dada
Auskultasi dada tiap 8 jam
Intubasi dan ventilasi
•Mencegah aspirasi --> posisi 30 derajad

Melindungi Pasien
•Siderails & restrain
•Lindungi dari potensi yang menyebabkan injuri ( restrain, balutan ketat, iritan, kain lembab, tube & drains)
•Melindungi martabat pasien --> bicara pada pasien saat melakukan tindakan, jangan bicara negatif --> mungkin pasien mendengar meskipun secara klinis koma.

Mempertahankan Keseimbangan Cairan Dan Nutrisi
•Kaji turgor kulit, mukosa membran, kaji trend intake – output, analisa lab
•Slowly iv cairan
•Feeding tube

Perawatan Mulut
•Inspeksi : kekeringan, inflamasi, krusta
•Lindungi bibir dari kekeringan dan kerak, krusta dengan olesan tipis petroleum
•Alihkan ke sisi yang berbeda jika pasien memakai ett (menghindari ulcer mulut)

Mempertahankan Integritas Kulit Dan Sendi
•Kaji skedul reguler perubahan posisi
•Hindari menyeret pasien ke atas --> friksi kulit
•Posisi tubuh yang tepat --> gunakan splints, foam boot aids pencegah footdrop
•Posisi :
trokanter roll
Tangan abduksi
Jari fleksi ringan
Tangan sedikit supinasi
•Penggunaan spesial bed (tempat tidur angin / air)

Memelihara Integritas Kornea
•Ambil debris / discharge dengan kapas saline
•Beri artifisial air mata tiap 2 jam
•Tutup mata hati-hati digunakan karena dapat membuat abrasi kornea
•Periokuler edema dapat terjadi pada post operasi kranial --> hati-hati penggunaan kompres dingin --> hindari kontak dengan kornea.

Mencapai Termoregulasi
•Jika hipertermi --> modifikasi lingkungan : jumlah minimum bedding (linen), atur suhu ruangan
•Orang tua yang tidak mengalami hipertermi perlu penghangat ruangan.
•Temperatur tinggi dapat terlalu membebani sirkulasi serebral dan oksigenasi, menyebabkan kekacauan serebral

•Strategi menurunkan hipertermi
- Ambil semua linen yang menutup pasien
- Ulangi dosis acetaminophen sesuai advis
- Beri cool sponge bath dan elektrik fan
- gunakan hypothermia blanket

Pencegahan Retensi Urine
•Palpasi blader rutin, portable blader ultrasound
•Inweling kateter dengan closed system pada masa akut
•Kaji adanya UTI : demam & kabut pada urine, drainase uretral
•Palpasi blader kembali rutin setelah pelepasan kateter.
•Intermitent kateter program
•Bladder training.

Mendukung Fungsi Bowel
•Kaji distensi abdomen, dengar bising urus, kaji lingkar abdomen
•Kaji risiko diare pada pemberian antibiotika dan cairan hiperosmolar
•Monitor jumlah dan konsistensi bowel
•Rectal examination
•Glycerine suppository
•Enema lower colon

Memberi Stimulasi Sensori
•Orientasikan pasien pada waktu dan tempat paling sedikit sekali tiap 8 jam
•Suara rumah pasien dan tempat kerja dapat diperkenalkan melalui recorder
•Keluarga dapat membacakan buku faforit pasien, acara televisi yang sebelumnya dinikmati pasien.
•Saat terbangun dari koma pasien sering mengalami agitasi --> menjadi lebih waspada sekeliling tapi masih suling bereaksi / komunikasi --> minimalkan stimulasi : kurangi kebisingan, hanya 1 orang boleh bicara pada pasien, sediakan waktu yang lama untuk pasien berespon.
•Saat sadar penuh kembali --> videotape keluarga, event-event sosial dapat dgunakan untuk menghadirkan event-event yang terlewatkan pasien

Memenuhi Kebutuhan Keluarga
•Menguatkan dan memperjelas informasi tentang kondisi pasien
•Libatkan keluarga dalam perawatan
•Dengarkan dan dukung ventilasi perasaan dan perhatian sementara mendukung posthospitalisasi manajemen
•Hati-hati menggunakan istilah kematian “brain dead” --> dapat membingungkan pasien.

Memonitor dan memanaje potensial komplikasi :
•Monitor Tanda Vital Lebih Intensif
•Monitor Hitung Total Darah, Analisa Gas Darah
•Fisioterapi Dada Dan Suctioning
•Curlture Untuk Mendeteksi Antibiotia Saat Terjadi Pneumoni
•Pencegahan Ulcer Kulit
•Monitor Deep Vein Trombosis --> Risiko Terjadi Emboli Paru --> Profilaksis : Subkutan Heparin
•Tigh-high Elastic Compression Stocking / Pneumatic Compression Stockings --> Menurunkan Risiko Trombosis Vena
•Observasi Kemerahan Dan Pembengkakan Ekstremitas Bawah Sebagai Tanda Deep Vein Trombosis.

Hasil yang diharapkan
•Mempertahankan bersihan jalan napas dan mendemonstrasikan suara napas yang tepat
•Tidak ada injuri
•Mendapatkan keseimbangan cairan yang tepat
•Mukosa membran yang sehat
•Integritas kulit normal
•Tidak ada iritasi korneal
•Mempertahankan termoregulasi
•Tidak ada retensi urine
•Tidak ada diare atau impaksi fecal
•Menerima stimulasi sensori yang tepat
•Anggota keluarga koping dengan krisis :
mengungkapkan ketakutan dan kecemasan
Partisipasi dalam perawatan pasien dan memberi stimulasi dengan bicara dan sentuhan
•Tidak ada komplikasi : ABG normal, tak ada tanda pnemoni, kulit intak, tidak ada trombosis vena dalam.

Pemeriksaan Diagnostik Neurologi

1. CT scan (computed tomography scanning)

Gelombang pendek sinar – x
Mengidentifikasi lesi tiap lapisan dalam kepala dan sumsum tulang belakang.
Pemberian kontras intra vena / spinal memperjelas hasil



Intervensi perawat :
Meliputi : persiapan & monitoring
Persiapan : ajar pasien berbaring tenang (tidak bergerak / bicara)
Bila klien agitasi, gelisah, bingung  sedatif sesuai advis medis.
Monitor bila pasien sedang & setelah mendapat kontras  alergi, efek samping lain : flushing, mual, muntah


2. Positron Emission Tomography (PET)

Adalah teknik imaging berdasarkan nuklir-komputer untuk mendapatkan imej fungsi organ.
Menggunakan inhalasi / intravena radioaktif
Berguna mengukur aliran darah, komposisi dan metabolisme jaringan otak , -2 dimensi
Bermanfaat mengetahui perubahan metabolik di otak (Alzheimer), lokasi lesi (tumor otak, lesi epilepsi), mengidentifikasi aliran darah dan metabolisme oksigen pasien stroke, mengevaluasi terapi tumor, mengungkap abnormalitas biokimia pada sakit mental.

INTERVENSI PERAWAT : ajari cara inhalasi obat, efek yang mungking timbul (eg, dizziness, lightheadedness, and headache)


3. Single Photon Emission Computed Tomography
3 Dimensi imej menggunakan radionuklir untuk mendeteksi single photons.
SPECT sangat berguna mendeteksi abnormalitas dan perluasan area perfusi otak, lokasi fokus kejang pada epilepsi, mengevaluasi perfusi sebelum/sesudah pembedahan., ukuran stroke
Kontra indikasi pada Pregnancy and breastfeeding.
Peran perawat : menemani dan memonitor selama transportasi. Monitor terhadap reaksi alergi terhadap radioaktif yang diinjeksikan.


4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Menggunakan bidang magnetik yang sangat kuat untuk mendapatkan imej tubuh pasien.
Berpotensi mengidentifikasi abnormalitas serebral sejak awal  lebih jelas daripada yang lain.
Memberi informasi tentang perubahan kimia sel --> memonitor respon terhadap pengobatan tumor.
Sangat bermanfaat dalam diagnosis multiple sclerosis dan dapat menjelaskan aktifitas dan perluasan penyakit otak / spinal cord.
Tidak melibatkan radiasi ionisasi

Menggunakan bidang magnetik yang sangat kuat untuk mendapatkan imej tubuh pasien.
Berpotensi mengidentifikasi abnormalitas serebral sejak awal --> lebih jelas daripada yang lain.
Memberi informasi tentang perubahan kimia sel --> memonitor respon terhadap pengobatan tumor.
Sangat bermanfaat dalam diagnosis multiple sclerosis dan dapat menjelaskan aktifitas dan perluasan penyakit otak / spinal cord.
Tidak melibatkan radiasi ionisasi

Intervensi perawat MRI :
Pasien disiapkan : ajari relaksasi, jelaskan bahwa dia dapat berbicara selama pemeriksaan karena ada mikrofon di dekat scanner.
Beberapa ada headphone untuk mendengarkan musik.
Sebelum masuk ruangan : tidak boleh ada logam yang terbawa ke ruangan MRI : meliputi tanki oksigen, tradisional ventiator, atau stetopkop
Bidang magnetik : secara teoritis dapat menarik obyek logam dengan kuat.
Dapatkan riwayat pasien tentang adanya logam yang ditanam (clip aneurisma, logam ortopedik, pacemaker, katub artifisial, intrauterine divices) : obyek 2 ini dapat mengalami malfungsi (menurun, atau naik tajam).
Pasien disiapkan --> ajari relaksasi, jelaskan bahwa dia dapat berbicara selama pemeriksaan karena ada mikrofon di dekat scanner.
Beberapa ada headphone untuk mendengarkan musik.
Sebelum masuk ruangan --> tidak boleh ada logam yang terbawa ke ruangan MRI : meliputi tanki oksigen, tradisional ventiator, atau stetopkop
Bidang magnetik --> secara teoritis dapat menarik obyek logam dengan kuat.
Dapatkan riwayat pasien tentang adanya logam yang ditanam (clip aneurisma, logam ortopedik, pacemaker, katub artifisial, intrauterine divices)  obyek 2 ini dapat mengalami malfungsi (menurun, atau naik tajam).


5. Cerebral Angiography
Dengan X–Ray --> mempelajari sirkulasi serebral dengan kontras intra arteri.
Digital Substraction angiography --> dengan komputer --> membandingkan sebelum dan sesudah kontrast
Intervensi Perawat : pasien harus cukup cairan, minum cair jernih, kencing sebelum tindakan.
Pasien tetap imobile selama tindakan, beritahu rasa sekilas yang akan dialami : hangat di wajah, belakang mata, di dalam rahang, gigi, lidah, bibir, dan rasa metal karena efek zat kontras
Prosedur : cukur , desinfeksi, pemberian anestesi lokal --> kateter dimasukkan ke dalam arteri femoral --> bilas dengan heparin salin --> masuk zat kontras
Monitor pasien setelah zat kontras masuk : defisit neurologi karena blok arteri ( perubahan tingkat respon dan kesadaran, kelemahan salah satu sisi tubuh, defisit motorik/sensorik, gangguan bicara).
Monitor adanya hematome setelah tindakan, -> ice bag
Monitor adanya emboli bagian distal --> cek puls perifer, warna, temperatur ekstremitas


6.Lumbar Puncture (Spinal Tap) And Examination Of Cerebrospinal Fluid
Menusukkan jarum ke dalam sela subarachnoid untuk mengambil csf --> sela lumal 3-4 atau 5.
Tujuan : memeriksa csf, mengukur / mengurangi tekanan csf, menentukan adanya darah dalam csf, deteksi spinal subarachnoid blok, memberi antibiotik intratekal.
Pasien harus relax --> kecemasan meningkatkan tekanan csf
Normal Tekanan CSF = 70 – 200 mmH2O
Bahaya pada lesi mass intrakranial --> herniasi otak ke bawah ke tentorium dan foramen magnum.
Queckenstedt’s test --> MENEKAN V. Jugular saat mengukur tekanan csf, dalam interval 10 detik dilepaskan. Normal (ada perubahan mendadak tekanan)

Cairan spinal :
- normal jernih, tidak berwarna. Warna pink, merah menandakan adanya kontusio, laserasi, perdarahan subarachnoid.
- Atau awalnya merah (karena trauma tusuk jarum lp) kemudian menjadi jernih.
- Segera periksa ke lab untuk jumlah sel, kultur, glukosa, dan protein.
15-30 % Pasien mengalami sakit kepala berdenyut, tumpul, dan dalam post LP utamanya saat duduk / berdiri --> akibat keluarnya CSF berlanjut --> volume CSF turun --> peregangan sinus-sinus vena --> nyeri.

Nyeri diatasi dengan : bedrest, analgetik, hidrasi
Bedrest : prone 2 jam, tidur miring datar 2 – 3 jam, supin 6 jam

Komplikasi LP :
Herniasi isi intrakranial
Abscess epidural spinal
Hematoma epidural spinal
Meningitis --> jarang tetapi merupakan komplikasi yang serius.
Komplikasi lain : masalah berkemih, kenaikan temperatur ringan, spasme atau nyeri punggung, kaku leher.

Assisting with a Lumbar Puncture :
SEBELUM PROSEDUR :
1. pastikan persetujuan tertulis telah ada
2. jelaskan sensasi yang akan dialami : dingin akibat desinfeksi, tusukan jarum akibat anestesi lokal
3. pastikan pasien apakah ada pertanyaan atau salah konsep
4. Minta klien berkemih sebelum prosedur

PROSEDUR (OLEH MEDIS)
1. Pasien berbaring miring di tepi tempat tidur, paha dan kaki fleksi sebanyak mungkin untuk meningkatkan spase atar spina rosesus vertebra.
2. Bantal kecil diletakkan di kepala --> buat posisi horisontal. Dan di antara kaki -->mencegah roll ke depan kaki atas.
3. Perawat membantu mempertahankan posisi --> tidak ada gerakan mendadak
4. Dukung pasien relak, napas biasa --> tidak boleh hiperventilasi --> mempengaruhi tekanan
5.Perawat menjelaskan step-step prosedur--> lebih baik dokter yang melakukan
6. Dokter membersihkan area tusukan, memberi drapes (handuk steril)
7. Injeksi anestesi lokal dilakukan, lalu penusukan jarum LP ke sela lumbal 3-4 atau 4-5 ke dalam subarachnoid space
8.Tekanan diukur, spesimen CSF diambil dalam 3 tabung reaksi steril, jarum ditarik.
9. Balutan kecil diberikan
10. Sample diberi label, segera kirim ke Lab.

POST PROSEDUR :
1. Iinstruksikan pasien tengkurap (prone) 2 – 3 jam
2. monitor komplikasi setelah LP, jika terjadi segera lapor dokter
3. Dukung intake cairan untuk mengurangi risiko sakit kepala.


7.Myelography :
Teknik pemeriksaan dengan sinar R-Ray setelah zat kontras diinjeksikan ke ruang subarachnoid melalui punsi lumbar.
Memberi gambaran umum ruang subarachnoid dan menampilkan distorsi spinalcord atau kantung dural spinal akibat tumor, kista, herniasi diskus vertebral, atau lesi-lesi yang lain.
Sudah banyak ditinggalkan dgn adanya MRI dan efek sampingnya yg berbahaya (zat kontras naik ke atas)

Peran Perawat dalam Myelografi :
- Penjelasan bila ps ndak ngerti penjelasan dokter
- Makan sebeumnya dihentikan (puasa)
- Pasien disiapkan LP
- setelah myelografi --> berbaring dengan kepala ditinggikan 30 – 45 derajad. Tetap di TT selama 3 jam atau sesuai advis dokter
- minum banyak kecuali ada kontraindikasi --> mengganti CSF
- Cek tanda vital
- Cek efek samping : sakit kepala, demam, kaku leher, fotofobia, kejang, tanda meningitis

8. Electroencephalography
Menghadirkan rekaman aktifitas listrik otak melalui elektroda yang ditempelkan di kepala, menampilkan hasilnya melalui kertas yang berjalan. Rekamannya disebut encephalogram.
Sangat bermanfaat mendiagnosa dan mengevaluasi gangguan kejang, koma, atau sindrom otak organik. Juga menentukan kematian otak.
Pasien berbaring, kedua mata tertutup, pasien mungkin akan diminta hiperventilasi 3 – 4 menit dan kemudian melihat cahaya untuk melihat stimulasi cahaya.
Tidur selama EEG juga direkam setelah sedasi untuk gelombang abnormal otak. -->untuk melihat fokus epilepsi. -->kadang dengan elektrode transsphenoidal, mandibular, and nasopharyngeal bila melalui kepala tidak mendeteksi.

Peran perawat :
Mendukung istirahat tidur pasien sebelum pemeriksaan.
Menghentikan Antiseizure agents, tranquilizers, stimulants, and depressants 24-48 jam sebelum pemeriksaan.
Coffee, tea, chocolate, and cola drinks dihilangkan saat makan pasien.
Informasikan pemeriksaan 45 – 60 menit, 12 jam untuk EEG tidur.
Yakinkan pasien bahwa tidak akan ada bahaya setrum lewat kabel yang akan ditempelkan.
Pasien perlu tenang saat perekaman.
Lubricant dapat dihilangkan dengan keramas.
Untuk EEG tidur --> ada lem yang dipakai -->hilangkan dengan aceton.

9. Electromyography
Elektromiogram (EMG) didapatkan dengan memasukkan jarum elektrode ke dalam otot skeletal untuk mengukur perubahan potensial listrik otot dan sarafnya.
Rekaman akan tampil pada oscilloscope and diperdengarkan by a loudspeaker so that keduanya suara dan tampilan gelombang dianalisa dan dibandingkan secara simultan.
Untuk membedakan gangguan neuromuskuler apakah itu karena saraf, atau karena sebab yang lain.
Jelaskan prosedur : rasa seperti diinjeksi, mungkin nyeri sebentar tetap ada setelah prosedur.


Selamat Belajar. GBU