Hari ini, saya postingkan bagaimana kita membuat tujuan keperawatan yang SMART.
Ada yang tahu, apa itu SMART. Suatu konsep yang sudah mendunia dimana merupakan singkatan dari :
S = Spesific
M = Measurable
A = Attainable
R = Realistic
T = Timely
Nah bagaimana kita menerapkannya?
Tujuan keperawatan biasanya ditulis dengan Tujuan dan ditambah Kriteria Hasil.
Tujuan dimulai dengan "Pasien" atau "Bagian dari Pasien" sebagai subyek diikuti dengan predikatnya apa.
Misal : Pasien Pasien akan terpenuhi kebutuhan mobilitas tubuhnya.
Bagian dari pasien Status nutrisi pasien adequat.
Kemudian kita menetapkan kriteria hasil dengan prinsip-prinsip SMART sbb :
S = Spesific --> artinya tiap kriteria berisi tujuan yang spesifik (jangan mendua / samar / ambiguous)
Contoh tidak spesific = pasien dapat melakukan mobilisasi diri secara mandiri.
Contoh spesific = pasien dapat berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan
M = Measurable ---> dapat terukur ---> artinya diangkakan misal "ada" artinya =1, "tidak ada" artinya = 0. jadi jika pasien telah melakukan berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan maka artinya teukur dengan angka 1.
A = Attainable ---. artinya kita tahu "cara mencapainya". Bagaimana supaya pasien dapat berjalan mandiri tanpa bantuan? kita tahu cara mencapainya dengan dilatih berjalan.
R = Realistic ---> rasional / masuk akal. Jangan membuat kriteria yang tidak masuk akal. Misal pasien baru saja operasi ORIF sudah kita buat tujuan dapat berjalan sendiri tanpa bantuan....ya itu tidak masuk akal kecuali kita tetapkan waktunya ---> Timely.
Timely = ada waktu yang ditetapkan.
Misal pasien setelah dioperasi fraktur cruris dengan ORIF : kita membuat tujuan sbb :
Tujuan : Pasien terpenuhi kebutuhan mobilitas tubuhnya.
Kriteria Hasil : 1. Dalam waktu 3 hari pasien dapat duduk tanpa bantuan di samping tempat tidur.
2. Dalam waktu 5 hari pasien dapat berjalan sendiri dengan kruk tanpa bantuan.
Nah, dengan tujuan yang bertahap tersebut, kita dapat membuat program bagaimana tahap-tahap rencana untuk mencapai tujuan tersebut.
MASALAH KOLABORATIF.
Tujuan di atas dipakai untuk Masalah Keperawatan. Bagaimana untuk Masalah Kolaboratif?
Perawat tidak dapat membuat tujuan sendiri untuk Masalah Kolaboratif karena harus konsultasi dengan tim kesehatan lain.
Oleh sebab itu, Carpenito mengusulkan tujuan untuk Masalah Kolaboratif diawali dengan "Perawat", bukan "Pasien".
Misal : Masalah Kolaboratif : Potensial Komplikasi Perdarahan.
Tujuan : Perawat akan memantau awitan gejala perdarahan (bila belum terjadi) dengan ketentuan dokter dan ketentuan perawat.
Bila perdarahan sudah terjadi : Perawat akan mengelola episoda perdarahan dengan ketentuan dokter dan ketentuan perawat.
Bagaimana kriteria hasilnya? Cek lagi dengan SMART.
Selamat Mencoba. GBU.
Showing posts with label Dokumentasi Keperawatan. Show all posts
Showing posts with label Dokumentasi Keperawatan. Show all posts
December 9, 2011
November 8, 2011
Proses Keperawatan Review dari Pengkajian s.d. Evaluasi
Apakah Proses Keperawatan itu ?"Adalah metode yang sistematis, berpusat pada klien untuk menyusun pemberian asuhan Keperawatan (Nursing Care)
Tahap-tahap Proses Keperawatan :
1. Pengkajian (assessing)
2. Diagnosa (diagnosing)
3. Perencanaan (planning)
4. Pelaksanaan (implementing)
5. Evaluasi (Evaluating)
(Kosier, 2001:258)
Pengkajian :
adalah pengumpulan data, organisasi data, validasi , dan dokumentasi data / informasi. Dilakukan berkelanjutan pada semua tahap proses keperawatan.
Tujuan Pengkajian :
Membuat data dasar tentang klien terhadap perhatian tentang sehat atau sakit dan kemampuan untuk memenej kebutuhan pelayanan kesehatan.
Aktifitas pengkajian keperawatan meliputi :
1. Pengumpulan data
2. Update data
3. Organisasi data
4. Validasi data
5. Pendokumentasian / komunikasi data
Pengumpulan Data :
adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status kesehatan klien.
Pengumpulan data melalui :
- Riwayat kesehatan / keperawatan
- Pemeriksaan fisik
- Review catatan (record)
- Konsul support person
- consult health professional
Organisasi data
Yaitu penggunaan format pengkajian data yang terorganisir (komputerisasi) dan secara sistematis.
Banyak format dipakai untuk menggambarkan organisasi data dengan berbagai konsep / model para ahli .
Contoh Format Pola fungsi kesehatan Gordon,Format Kebutuhan perawatan diri Orem, Format adaptasi Roy, Model non keperawatan : model system-sistem tubuh, model kebutuhan hierarki menurut Maslow, dll
Validasi data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi apakah data akurat dan factual.
Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association) 1990, Diagnosa Keperawatan adalah : suatu penilaian klinis tentang resspon-respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan actual atau potensial atau proses-proses kehidupan.
Proses Diagnostig :
Adalah proses dalam menegakkan diagnosa keperawatan terdiri atas :
1) Analisa Data :
- Membandingkan data dengan standard
- Mengelompokkan tanda-tanda
- Identifikasi gaps dan inkonsistensi data
2) Identifikasi Masalah, risiko-risiko, dan kekuatan
Setelah data dianalisis, perawat bersama klien dapat bersama mengidentifikasi masalah.
Dalam menentukan kekuatan2 = pada tahap ini perawat dan klien menentukan kekuatan, sumber- sumber, dan kemampuan koping untuk mengatasi masalah.
3) Menyusun Pernyataan Diagnostik
Pernyataan Diagnostik dapat terdiri atas
1 bagian pernyataan masalah atau label diagnostik
2 bagian faktor yang berhubungan
3 bagian batasan karakteristik
Komponen Diagnosa Keperawatan :
Problem (P) atau Label Diagnostik : menggambarkan problem kesehatan klien atau respon untuk dilakukan terapi oleh perawat.
Etiologi (E) atau Faktor-Faktor yang Berhubungan. Mengidentifikasi satu atau lebih kemungkinan penyebab, memberikan arah kepada terapi keperawatan yang diperlukan dan memampukan perawat memberikan asuhan secara individual.
Defining Characteristics (Batasan Karakteristik) adalah sekelompok tanda dan gejala / sygn & symtomp (S) yang mengindikasikan hadirnya label diagnostic.
Tipe-tipe diagnosa Keperawatan :
1)Diagnosa Aktual :
adalah masalah klien yang hadir saat pengkajian keperawatan. Berdasarkan adanya tanda dan gejala.
Komponen : P + E + S
Contoh : Nyeri Akut berhubungan dengan Proses Inflamasi sendi ditandai Pasien mengatakan ” Lutut saya nyeri sekali sejak kemarin sore”
2) Diagnosa Keperawatan Risiko :
dalah penilaian klinis bahwa masalah tidak eksis, tetapi hadirnya factor-faktor risiko mengindikasikan bahwa sebuah masalah sepertinya berkembang kecuali jika perawat melakukan intervensi
Komponen : P + E
Contoh : Risiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan infuse
3) Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness)
menggambarkan respon-respon individu, keluarga atau komunitas kepada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi yang memiliki suatu kesiapan untuk ditingkatkan. (NANDSA International, 2003)
Komponen : P (label diagnostik)
Contoh : Potensi Peningkatan Kesejahteraan Spiritual
4) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Kemungkinan adalah suatu yang mana hadirnya masalah kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas, memrlukan data lebih untuk mendukungnya.
Komponen : P + E
Contoh : Kemungkinan terjadi gangguan mobilitas berhubungan dengan pemasangan infuse.
5) Diagnosa Keperawatan Sindrom
adalah diagnosa yang terdiri atas sekelompok diagnosa keperawatan yang lain.
Komponen : P
Contoh : Sindrom disuse
Diagnosa ini terdiri atas : risiko infeksi, risiko kerusakan jaringan kulit, risiko intolerans aktivitas, risiko perlukaan, risiko konstipasi, dll.
Masalah Kolaboratif
Carpenito (1997) menganjurkan bahwa semua masalah kolaboratif (multidisiplin) dimulai dengan label ” Potensial Komplikasi (PK). Perawat sebaiknya menulis baik komplikasi yang akan terjadi dengan penyakit atau tindakan yang akan menimbulkannya.
Contoh : Potensial Komplikasi Trauma Kepala : Peningkatan tekanan Intrakranial
Saat memonitor sekelompok komplikasi, perawat menyatakan penyakit dengan diikuti daftar komplikasinya
Contoh : Potensial Komplikasi Kehamilan-dengan Hipertensi : kejang, fetal distress, edema pulmonal, gagal liver / ginjal, kelahiran prematur, perdarahan intrakranial
Kadang-kadang etiologi mungkin menolong untuk intervensi yang disarankan. Perawat dapat menulis etiologinya saat :
1) memperjelas pernyataan masalah
2) dapat dinyatakan dengan concisely (dengan isi)
3) dapat menolong tindakan perawat
Contoh :
Potensial komplikasi kelahiran bayi : perdarahan berhubungan dengan : atonia uteri, distensi kandung kencing, fragmen placenta tertinggal.
Potensial komplikasi terapi diuretik : arithmia berhubungan dengan serum potasium yang rendah
Tahap Perencanaan
Is a deliberate, systematic phase of the nursing process that involves decision making ang problem solving.
Tipe-Tipe Planning
- Initial Planning (Perencanaan Awal) Biasanya dibuat perawat setelah pengkajian awal
- Ongoing Planning (Perencanaan Lanjutan) dilakukan oleh perawat karena mendapatkan informasi baru dari pengkajian lanjutan.
- Discharge Planning (Perencanaan Pulang) proses antisipasi dan kebutuhan rencana setelah pulang, merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan yang komprehensif dan seharusnya diadakan pada setiap rencana asuhan klien.
Perencanaan (planning) terdiri atas :
-Memprioritaskan masalah / diagnosa
-Membuat tujuan / hasil yang diharapkan
-Memilih intervensi-intervensi keperawatan
-Menulis pesan-pesan perawat
Menentukan Prioritas
-Menentukan perencanaan terhadap masalah yang pertama, kedua, ketiga, dst.
-Dapat bekerja sama dengan klien
-Dapat memakai teori Maslow
-Dapat mengelompokkan menjadi : prioritas tinggi, sedang, dan rendah.
Prioritas Tinggi = keadaan yang mengancam jiwa
Prioritas Sedang= keadaan yang mengancam kesehatan
Prioritas Rendah= sesuatu yang meningkat dari kebutuhan perkembangan normal, atau sedikit memerlukan pertolongan perawat.
Berbagai Faktor Yang Mempengaruhi Prioritas
-Kepercayaan dan nilai klien terhadap kesehatan
-Prioritas klien
-Sumber-sumber yang tersedia kepada perawat dan klien
-Urgency terhadap masalah kesehatan
-Rencana terapi medis
Membuat Tujuan / Hasil Yang Diinginkan
Syarat tujuan = dapat diobservasi
Beberapa literatur membedakan antara Tujuan dan Kriteria Hasil (Outcome).
Tujuan -> merupakan yang lebih luas
Hasil (outcome) -> lebih spesifik
Contoh :
Tujuan : Perbaikan status nutrisi
Hasil : Berat badan naik 1 Kg dlm 1 mg
Komponen Tujuan
Subyek = adalah klien, any part of the client, or some atribute of the client
Verb = spesifies an action the client is to perform. Harus merupakan kata kerja yang terukur misal = minum, menyebutkan, berjalan, dsb
Condition or modifier = menjelaskan kata kerja, menjelaskan what, where, when, how
Criterion of desired performance =mengindikasikan standar dengan mana perilaku akan dievaluasi, atau levelnya. Dapat berupa waktu / kecepatan, kualitas, jarak, dsb.
Misal : Berat badan 75 Kg pd Bulan April (time)
Menyebutkan 6 tanda-tanda diabetes melitus (accuracy)
Menulis Pesan-Pesan (Order)
Are instructions for the spesific individualized activities the nurse performs to help the client meet establised health care goals.
Komponen Nursing Order :
- Date
- Action Verb
- Content Area
- Time
- Tanda Tangan
Tahap Implementasi
Implementing consist of doing and documenting the activities that are the specific nursing actions needed to carry out the interventions (or nursing order)
Implementasi (pelaksanaan) terdiri atas
- mengkaji kembali klien
- menentuan kebutuhan – kebutuhan perawat untuk bantuan
- melaksanakan intervensi-intervensi keperawatan
- supervise kasus-kasus yang didelegasikan
- mendokumentasikan aktivitas-aktivitas keperawatan
Tahap Evaluasi
Is a planned, ongoing, purposeful activity in which clients and health care professionals determine :
a) the client`s progress toward achievement of goals/outcomes
b) the effectiveness of the nursing care plan.
Tahap evaluasi meliputi :
- pengumpulan data yang berhubungan dengan criteria hasil
- membandingkan data dengan criteria hasil
- menghubungkan tindakan perawat dengan tujuan klien / criteria hasil
- menggambarkan kesimpulan tentang status masalah
- melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana asuhan klien
Mudah kan? Selamat Mencoba.
Tahap-tahap Proses Keperawatan :
1. Pengkajian (assessing)
2. Diagnosa (diagnosing)
3. Perencanaan (planning)
4. Pelaksanaan (implementing)
5. Evaluasi (Evaluating)
(Kosier, 2001:258)
Pengkajian :
adalah pengumpulan data, organisasi data, validasi , dan dokumentasi data / informasi. Dilakukan berkelanjutan pada semua tahap proses keperawatan.
Tujuan Pengkajian :
Membuat data dasar tentang klien terhadap perhatian tentang sehat atau sakit dan kemampuan untuk memenej kebutuhan pelayanan kesehatan.
Aktifitas pengkajian keperawatan meliputi :
1. Pengumpulan data
2. Update data
3. Organisasi data
4. Validasi data
5. Pendokumentasian / komunikasi data
Pengumpulan Data :
adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status kesehatan klien.
Pengumpulan data melalui :
- Riwayat kesehatan / keperawatan
- Pemeriksaan fisik
- Review catatan (record)
- Konsul support person
- consult health professional
Organisasi data
Yaitu penggunaan format pengkajian data yang terorganisir (komputerisasi) dan secara sistematis.
Banyak format dipakai untuk menggambarkan organisasi data dengan berbagai konsep / model para ahli .
Contoh Format Pola fungsi kesehatan Gordon,Format Kebutuhan perawatan diri Orem, Format adaptasi Roy, Model non keperawatan : model system-sistem tubuh, model kebutuhan hierarki menurut Maslow, dll
Validasi data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi apakah data akurat dan factual.
Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association) 1990, Diagnosa Keperawatan adalah : suatu penilaian klinis tentang resspon-respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan actual atau potensial atau proses-proses kehidupan.
Proses Diagnostig :
Adalah proses dalam menegakkan diagnosa keperawatan terdiri atas :
1) Analisa Data :
- Membandingkan data dengan standard
- Mengelompokkan tanda-tanda
- Identifikasi gaps dan inkonsistensi data
2) Identifikasi Masalah, risiko-risiko, dan kekuatan
Setelah data dianalisis, perawat bersama klien dapat bersama mengidentifikasi masalah.
Dalam menentukan kekuatan2 = pada tahap ini perawat dan klien menentukan kekuatan, sumber- sumber, dan kemampuan koping untuk mengatasi masalah.
3) Menyusun Pernyataan Diagnostik
Pernyataan Diagnostik dapat terdiri atas
1 bagian pernyataan masalah atau label diagnostik
2 bagian faktor yang berhubungan
3 bagian batasan karakteristik
Komponen Diagnosa Keperawatan :
Problem (P) atau Label Diagnostik : menggambarkan problem kesehatan klien atau respon untuk dilakukan terapi oleh perawat.
Etiologi (E) atau Faktor-Faktor yang Berhubungan. Mengidentifikasi satu atau lebih kemungkinan penyebab, memberikan arah kepada terapi keperawatan yang diperlukan dan memampukan perawat memberikan asuhan secara individual.
Defining Characteristics (Batasan Karakteristik) adalah sekelompok tanda dan gejala / sygn & symtomp (S) yang mengindikasikan hadirnya label diagnostic.
Tipe-tipe diagnosa Keperawatan :
1)Diagnosa Aktual :
adalah masalah klien yang hadir saat pengkajian keperawatan. Berdasarkan adanya tanda dan gejala.
Komponen : P + E + S
Contoh : Nyeri Akut berhubungan dengan Proses Inflamasi sendi ditandai Pasien mengatakan ” Lutut saya nyeri sekali sejak kemarin sore”
2) Diagnosa Keperawatan Risiko :
dalah penilaian klinis bahwa masalah tidak eksis, tetapi hadirnya factor-faktor risiko mengindikasikan bahwa sebuah masalah sepertinya berkembang kecuali jika perawat melakukan intervensi
Komponen : P + E
Contoh : Risiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan infuse
3) Diagnosa Keperawatan Sejahtera (Wellness)
menggambarkan respon-respon individu, keluarga atau komunitas kepada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi yang memiliki suatu kesiapan untuk ditingkatkan. (NANDSA International, 2003)
Komponen : P (label diagnostik)
Contoh : Potensi Peningkatan Kesejahteraan Spiritual
4) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Kemungkinan adalah suatu yang mana hadirnya masalah kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas, memrlukan data lebih untuk mendukungnya.
Komponen : P + E
Contoh : Kemungkinan terjadi gangguan mobilitas berhubungan dengan pemasangan infuse.
5) Diagnosa Keperawatan Sindrom
adalah diagnosa yang terdiri atas sekelompok diagnosa keperawatan yang lain.
Komponen : P
Contoh : Sindrom disuse
Diagnosa ini terdiri atas : risiko infeksi, risiko kerusakan jaringan kulit, risiko intolerans aktivitas, risiko perlukaan, risiko konstipasi, dll.
Masalah Kolaboratif
Carpenito (1997) menganjurkan bahwa semua masalah kolaboratif (multidisiplin) dimulai dengan label ” Potensial Komplikasi (PK). Perawat sebaiknya menulis baik komplikasi yang akan terjadi dengan penyakit atau tindakan yang akan menimbulkannya.
Contoh : Potensial Komplikasi Trauma Kepala : Peningkatan tekanan Intrakranial
Saat memonitor sekelompok komplikasi, perawat menyatakan penyakit dengan diikuti daftar komplikasinya
Contoh : Potensial Komplikasi Kehamilan-dengan Hipertensi : kejang, fetal distress, edema pulmonal, gagal liver / ginjal, kelahiran prematur, perdarahan intrakranial
Kadang-kadang etiologi mungkin menolong untuk intervensi yang disarankan. Perawat dapat menulis etiologinya saat :
1) memperjelas pernyataan masalah
2) dapat dinyatakan dengan concisely (dengan isi)
3) dapat menolong tindakan perawat
Contoh :
Potensial komplikasi kelahiran bayi : perdarahan berhubungan dengan : atonia uteri, distensi kandung kencing, fragmen placenta tertinggal.
Potensial komplikasi terapi diuretik : arithmia berhubungan dengan serum potasium yang rendah
Tahap Perencanaan
Is a deliberate, systematic phase of the nursing process that involves decision making ang problem solving.
Tipe-Tipe Planning
- Initial Planning (Perencanaan Awal) Biasanya dibuat perawat setelah pengkajian awal
- Ongoing Planning (Perencanaan Lanjutan) dilakukan oleh perawat karena mendapatkan informasi baru dari pengkajian lanjutan.
- Discharge Planning (Perencanaan Pulang) proses antisipasi dan kebutuhan rencana setelah pulang, merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan yang komprehensif dan seharusnya diadakan pada setiap rencana asuhan klien.
Perencanaan (planning) terdiri atas :
-Memprioritaskan masalah / diagnosa
-Membuat tujuan / hasil yang diharapkan
-Memilih intervensi-intervensi keperawatan
-Menulis pesan-pesan perawat
Menentukan Prioritas
-Menentukan perencanaan terhadap masalah yang pertama, kedua, ketiga, dst.
-Dapat bekerja sama dengan klien
-Dapat memakai teori Maslow
-Dapat mengelompokkan menjadi : prioritas tinggi, sedang, dan rendah.
Prioritas Tinggi = keadaan yang mengancam jiwa
Prioritas Sedang= keadaan yang mengancam kesehatan
Prioritas Rendah= sesuatu yang meningkat dari kebutuhan perkembangan normal, atau sedikit memerlukan pertolongan perawat.
Berbagai Faktor Yang Mempengaruhi Prioritas
-Kepercayaan dan nilai klien terhadap kesehatan
-Prioritas klien
-Sumber-sumber yang tersedia kepada perawat dan klien
-Urgency terhadap masalah kesehatan
-Rencana terapi medis
Membuat Tujuan / Hasil Yang Diinginkan
Syarat tujuan = dapat diobservasi
Beberapa literatur membedakan antara Tujuan dan Kriteria Hasil (Outcome).
Tujuan -> merupakan yang lebih luas
Hasil (outcome) -> lebih spesifik
Contoh :
Tujuan : Perbaikan status nutrisi
Hasil : Berat badan naik 1 Kg dlm 1 mg
Komponen Tujuan
Subyek = adalah klien, any part of the client, or some atribute of the client
Verb = spesifies an action the client is to perform. Harus merupakan kata kerja yang terukur misal = minum, menyebutkan, berjalan, dsb
Condition or modifier = menjelaskan kata kerja, menjelaskan what, where, when, how
Criterion of desired performance =mengindikasikan standar dengan mana perilaku akan dievaluasi, atau levelnya. Dapat berupa waktu / kecepatan, kualitas, jarak, dsb.
Misal : Berat badan 75 Kg pd Bulan April (time)
Menyebutkan 6 tanda-tanda diabetes melitus (accuracy)
Menulis Pesan-Pesan (Order)
Are instructions for the spesific individualized activities the nurse performs to help the client meet establised health care goals.
Komponen Nursing Order :
- Date
- Action Verb
- Content Area
- Time
- Tanda Tangan
Tahap Implementasi
Implementing consist of doing and documenting the activities that are the specific nursing actions needed to carry out the interventions (or nursing order)
Implementasi (pelaksanaan) terdiri atas
- mengkaji kembali klien
- menentuan kebutuhan – kebutuhan perawat untuk bantuan
- melaksanakan intervensi-intervensi keperawatan
- supervise kasus-kasus yang didelegasikan
- mendokumentasikan aktivitas-aktivitas keperawatan
Tahap Evaluasi
Is a planned, ongoing, purposeful activity in which clients and health care professionals determine :
a) the client`s progress toward achievement of goals/outcomes
b) the effectiveness of the nursing care plan.
Tahap evaluasi meliputi :
- pengumpulan data yang berhubungan dengan criteria hasil
- membandingkan data dengan criteria hasil
- menghubungkan tindakan perawat dengan tujuan klien / criteria hasil
- menggambarkan kesimpulan tentang status masalah
- melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana asuhan klien
Mudah kan? Selamat Mencoba.
November 7, 2011
Dokumentasi Pengkajian Keperawatan
Tujuan penulisan pengkajian
•Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien dan respon terhadap masalah
•Konsolidasi dan organisasi informasi yang dikumpulkan dari berbagai sumber
•Memastikan informasi dasar sebagai pedoman mengukur perubahan kondisi pasien
•Mengidentifikasi karakteristik unik kondisi pasien yang akan mempengaruhi rencana asuhan
•Memberi data yang cukup untuk menilai kebutuhan asuhan pasien
•Membuat dasar penulisan rencana asuhan yg efektif
Yang terpenting adalah bagaimana komunikasi dan wawancara yang tepat dengan pasien, sehingga kita akan mendapatkan data yang akurat.
Komunikasi yang efektif sebagaimana dalam pengumpulan data pasien mencakup verbal dan non verbal. Verbal : meliputi pertanyaan terbuka / tertutup, menggalijaw aban dan memvalidasi respon klien
Nonverbal : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata
Unsur mendengar aktif sbb :
-Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkannya dengan yang sedang dipikirkan
-Mengurangi hambatan-hambatan
-Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang sesuai, cara duduk, dll)
-Menghindarkan terjadinya interupsi
-Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
-Memberi kesempatan istirahat kepada klien
Hambatan yang terjadi selama mendengarkan aktif
Hambatan Internal
-Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien
-Cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
-Klien memberitahukan sesuatu kepada perawat bahwa dia tidak ingin mendengar sesuatu hal
-Perawat merasa tidak senang dengan pasien
-Perawat berfikir sesuatu yang lain
-Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya
-Perawat merasa terburu-buru
-Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya
Hambatan Eksternal :
-Suara gaduh
-Kurang kerahasiaan
-Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk bicara
-Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya
Wawancara
Adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan wawancara (anamnese) :
-Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan
-Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
-Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
-Membantu perawat menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
Tahapan wawancara
1) Persiapan
-Sebelumnya baca status klien
-Jangan ada prasangka buruk kepada klien
-Jika klien belum bersedia perawat tidak boleh memaksa dan memberi kesempatan kapan klien sanggup
-Pengaturan posisi duduk dan teknik harus disusun untuk memperlancar wawancara
2) pembukaan atau perkenalan
-Perawat & klien mengembangkan hubungan terapeutik
-Pendekatan selalu memperhatikan / respek kepada klien yang positip
-Langkah : memperkenalkan diri nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan, faktor-faktor pokok pembicaraan
-Memberi informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana penyimpanannya, dan siapa saja yang boleh mengetahuinya
3) Isi / tahap kerja
-Perawat memfokuskan arah pembicaraan : sering didapatkan dari data keluhan pasien,riwayat penyakit klien / keluarga
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi
- Fokus komunikasi adalah klien --> rasa tertarik, memanggil nama, kontak mata, hindari perdebatan
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Menanyakan masalah yang paling utama dengan kata yang mudah dimengerti klien
- Gunakan pertanyaan tertutup untuk informasi spesifik, gunakan pertanyaan terbuka jika perlu informasi yang perlu penjelasan atau uraian dari klien
- Diam : memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Sentuhan -> jika situasi memungkinkan. Tujuan sentuhan dalam komunikasi : memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan, mempunyai teman. Hati-hati berhubungan dengan norma, agama klien.
Cara mendapatkan data yang baik
- Jaga kerahasiaan
- Sebutkan nama
- Jelaskan tujuan wawancara
- Jaga kontak mata
- Usahakan tidak tergesa-gesa
Cara mengobservasi
- Pergunakan panca indera
- Tunjukkan penampilan yang baik
- Tunjukkan sikap yang baik -> klien nyaman, tertarik,
- Jaga pola interaksi -> komunikasi, perhatikan respon klien
Bagaimana menanyakan pertanyaan --:
- Tanyakan pertama kali masalah yang paling dirasakan
- Pergunakan istilah yang dimengerti klien
- Pergunakan pertanyaan terbuka
- Pergunakan refleksi --> mengulangi apa yang telah dikatakan klien
- Jangan memulai pertanyaan pribadi
- Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung perasaan jika klien merasa tidak nyaman atau tersinggung’
- Pergunakan instrumen pengkajian yang teorganiwir secara sistematis
Cara mendengar yang baik
- Jadi pendengar yang aktif -> mengangguk, menunjukkan minat
- Beri kesempatann klien untuk menyelesaikan pembicaraan
- Bersabarlah jika klien blocking
- Berikan perhatian yang penuh, hindari interupsi yang tidak perlu
- Klarifikasi, disimpulkan, dan diulang apa yang telah dikatakan.
4) Tahap terminasi
- Perawat mempersiapkan wawancara untuk penutupan
- Klien harus mengerti kapan wawancara berakhir
- Perawat dan pasien dapat menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama
- Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan lebih lanjut.
Dokumentasi pengkajian meliputi
- Pengkajian awal (initial assesment)--> diperoleh pada saat pasien pertama masuk institusi kesehatan.
- Pengkajian selanjutnya (ongoing assesment)-> confirm and extend the base information obtained during th initial assesment
- Reassesment -> items of information gained from evaluation activities of nursing process.
Penulisan initial assesment (pengkajian awal)
- Format-formatnya :
1) format pertanyaan jawaban -> berupa daftar pertanyaan yang terorganisir dari yang sedikit personal kepada yang paling privat
2) format checklist dengan open-ended pernyataan -> memberi tanda pada jawaban ya atau tidak.
3) format patient self-questionnaire --> sering dipakai pada ambulatory care. Pasien mengisi sendiri format yang disediakan, setelah dilengkapi perawat memvalidasi informasi
Nursing data base
(initial assesment)
- Is the initial compilation of patient information.
- Purpose = to set the foundation for learning about the patient as a unique individual.
Komponen data base
- Health history information
- Physical examination information
- Diagnostic test information
with protocols in measuring and evaluating human respons patterns
Health history meliputi
- Chief complaint
- Present illness
- Past health history (phisical and emotional)
- Family health history
- Sociocultural history
- Review of health / illness patterns
I. Health hystory
1.Identitas :
identifying information from patient or other reliable source .
element – element :
name
address
telp. Number
social security number
sex
birth date and place
marital status
occupation
contact in case of emergency
insurance company
2. Chief complaint (keluhan utama), duration, reason for visit, physical exam or check-up last done
-->Cara penulisannya ikuti kebijakan institusi
3. History of present illness (hpi) = riwayat penyakit sekarang
- Duration of symptom or problem ( 24 our, 1 week
- Onset (date, time, manner such as gradual, sudden)
- Precipitating or predisposing factors
- Patient`s perceptions of characteristics and cause
1) anatomic location
2) quality & quantity
3) timing
4) setting
5) factors that alleviate or improve
6) factors that aggravate (repetitive lifting) or alleviate (medication, rest)
--> pqrst
4. Past health history (riwayat penyakit dahulu)
- Past general health
- Medical history
- Surgical history
- Previous hospitalizations
- Allergies
- Acute infectious disease
- Use of prescription and over-the-counter drugs and / or supplements such as vitamins anda minerals, and for what reason
5. Family history (riwayat keluarga)
- A family tree diagram (genogram) is helpful for recording information about patient and family members. Include parents, grandparents, aunts and uncles, siblings, spouse or significant other, and children.
- Make a record of any past and present hereditary (genetic) and communicable diseases.
- For deceased family members, note the age at time of death and cause if known.
6. Review health ilness patterns (pola sehat sakit)
- Review major symptoms as they relate to body systems.
- Record patient responses, not physical findings.
- At the end of the listing, record the answers to these questions =
“what problem concerns you the most?”
“is there anything else that concerns you or that you want to tell me?
7. Sociocultural patient history (riwayat sosial budaya)
- Include information on religious, spiritual, cultural concerns and beliefs of the patient.
- Note patient needs or requests
II. Informasi pemeriksaan fisik dan tes diagnostik
Pemeriksaan lengkap pemeriksaan fisik :
- head to toes
- atau dengan menggunakan review of sistem
Diagnostik test data dengan menggunakan format-format evaluasi respon-respon : misal
- pola fungsi kesehatan gordon
- humans respons pattern guzetta
Pola fungsi kesehatan gordon :
•Pola persepsi dan manajemen kesehatan
•Pola nutrisi-metabolik
•Pola eleminasi
•Pola aktivitas dan latihan
•Pola koqnitif dan persepsi
•Pola persepsi-konsep diri
•Pola tidur dan istirahat
•Pola peran-hubungan
•Pola seksual-reproduksi
•Pola toleransi stress-koping
•Pola nilai-kepercayaan
Pendekatan Humans respons pattern dari Guzetta :
•Exchanging
•Communicating
•Relating
•Valuing
•Choosing
•Moving
•Perceiving
•Knowing
•Feeling
11 Fungsi Kesehatan Gordon :
1. Pola persepsi – manajemen kesehatan
Tujuan pengkajian :
- Person`s definition of health
- Person`s willingnes or ability to engange in health-promoting activities
- Determine the person`s currents health status
- Identify risk factors that might disrupt the person`s health and savety
- Evaluate the person`s ability to perform self-examination for health management.
Pertanyaan untuk interview
Persepsi kesehatan :
- How would you describe your health at this time
- What does it mean to you to be healthy?
- How do you describe good health?
- Compared to others your age, how is your health?
Faktor yang mempengaruhi kesehatan :
- Faktor apa yang menyulitkan mengikuti advice ?
- Faktor apa yang mendukung aktifitas manajemen sehat?
- Apa yang anda lakukan untuk tetap sehat ?
Faktor-faktor risiko :
- Riwayat keluarga : penyakit kardiovaskuler, hipertensi, kanker, dm, psikiatrik, penyalahgunaan obat, kekerasan, obat-obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit keturunan, lain-lain sebutkan…..
Faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen kesehatan
- Umur
- Gender
- Cultural background
- Emotions
- Socioeconomic factors
- Situational factors
- Knowledge
Pertanyaan-pertanyaan :
- Jelaskan bagaimana kepercayaan diri anda mempengaruhi praktik kesehatan anda ?
- Bagaimana membuat keputusan tentang kesehatan
- Beberapa orang percaya bahwa kesehatan yang baik merupakan suatu keyakinan, bagaimana pendapat anda?
- Apa yang membuat sulit untuk mengikuti advice kesehatan
- Apa yang membuat lebih mudah untuk mengikuti advice kesehatan?
Faktor risiko lingkungan :
- Penggunaan seatbelt & child restrain?
- Apakah rumah aman untuk anak ? Sebutkan
- Adakah faktor di rumah / kantor yang berisiko menimbulkan jatuh
- Adakah faktor lain yang anda identifikasi dapat mengancam kesehatan ?
Aktifitas screening kesehatan
- Self examination (breast, testicular, blood pressure) : indikasi frekuensi dan masalah apa….
- Last professional exm. (dental, pelvic, rectal, vision, hearing, complete physical)….
- Last laboratory / other test (ecg, cbc, cholesterol, occult blood, pap, chest x-ray)
Kebiasaan kesehatan
- Apakah anda merokok? Jika ya berapa pak estimasi setahun
- Penggunaan alkohol (frekuensi, jumlah, tipe)
- Penggunaan obat (resep atau beli bebas)
- Diet konsumsi (lemak, garam, gula)
2. Pola nutrisi dan metabolik
Tujuan pengkajian :
- Considering the person`s general appearance, identify findings associated with actual or potential alterations in nutrition.
- Identify the person`s typical food and fluid intake pattern
- Evaluate the person`s metabolic status
- Evaluate diet adequacy in relation to nutrient balance and metabolic needs
- Identiy cultural, psychological, and sociological factors that influence food and fluid consumption.
- Identify physical alterations that affect nutritional processes.
- Identify physical changes associated with malnutrition
Pertanyaan untuk interview / wawancara kepada pasien :
- Informasi umum
- Berat badan saat ini, tinggi badan, bagaimana perasaan terhadap berat badan saat ini, BB 3 bulan yang lalu, mudah turun / naik bb ?
- Diet dan intake minuman
- Adakah diet khusus, vitamin, suplemen ?
- Alasan diet …
- Typical diet :
-- makan pagi :………………………..
-- makan siang: ……………………..
-- makan malam : …………………….
-- snack : ………………….
Faktor yang mempengaruhi diet
- Penyiapan makanan…
- Makanan yang tidak disuka….
- Pengaruh etnik / budaya pada diet …….
- Praktek diet sesuai agama ……
- Pengaruh regional terhadap diet …..
- Reaksi terhadap stress dengan diet ….
- Jumlah orang serumah….. Siapa yang belanja ……
- Siapa yang memasak makanan ….
- Fasilitas penyimpanan makanan ….
- Adekuatkah income untuk makanan …. Kupon makanan……
Kebutuhan metabolic
- Aktivitas : pekerjaan, tipe / frekuensi latihan, adl…
Pengetahuan tentang nutrisi
- Kelompok makanan dasar, kelompok makanan tinggi kalori, kelompok makanan tinggi / rendah lemak, kelompok makanan rendah nilai gizi, bagaimana seseorang memperbaiki diet saat ini …
Faktor-faktor yang berhubungan dengan masalah nutrisi
- Dx medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
- Lama mrs saat ini….
- Problem-problem : indigestion, mual/muntah, sore mouth, kesulitan menelan, kesulitan mengunyah, kesulitan makan sendiri, konstipasi, diarrhea, nyeri perut, masalah kulit, infeksi, ulcers, dm, penyakit ginjal, kanker, ht, penyakit paru, penyaikit endokrin, lain-lain (pankreas, kandung empedu, liver, penyakit autoimune)
Riwayat obat-obatan:
- Kemoterapi, antasid, steroid, imunosupresan, antikonvulsan, kontrasepsi oral, alkohol,kafein, nikotin
3. Pola eleminasi
Tujuan pengkajian :
- Describe the person`s bowel and urinary elemination pattern in terms of frequency, amount,and usual habits.
- Evaluate the person`s self care practices and knowledge about elemination
- Identify risk factors of conditions associated with altered elemination pattern
- Identify the person`s physiological responses to altered elemination patterns.
- Differentiate various elemination problems.
Petanyaan interview
Pola defekasi
- Jumlah defekasi tiap hari / tiap minggu
- Kapan biasanya bab
- Apakah anda menunda defekasi ?
- Bagaimana anda menyimpulkan diare / konstipasi ?
- Adakah perubahan bab saat ini?
Praktek selfcare
- Adakah tindakan khusus untuk mengatasi atau mencegah problem defekasi
- Apakah ada diet khusus untuk mencegah konstipasi atau diare…..
- Apakah menggunakan supositori, enema, obat hemoroid..
Faktor-faktor yang mempengaruhi defekasi
- Adakah perubahan rutinitas / sekitar ….
- Diagnosa medis saat ini. ..
- Hospitalisasi / pembedahan ….
- Adakah masalah-masalah : ulceratif colitis, chrohn`s disease, diverticuli, spastic colon,colon polyps, hemorrhoids, anal fissures, ulcers, trauma spinal, trauma kepala, stroke,multipel schlerosis,
- Riwayat obat : laksatif, antidepresant, antihistamin, antiparkinson, tranguilizers, narcotik, antibiotik, antacid
Tanda perubahan eleminasi :
- Apakah anda punya masalah dengan pergerakan bowel
- Apakah anda mengalami : nyeri rectal, kram abdomen, ketegangan dengan pergerakan bowel, feses keras, bab kurang dari 3 kali seminggu, sedikit feses, darah di feses, kesulitan ke toilet, feses yang mengapung, tenesmus, banyak flatus
Pola kebiasaan bak :
- Kencing perhari ……. Per malam ……..
- Apakah ini merupakan pola biasanya, jika bukan apa yang menurut anda berubah….
- Intake cairan perhari …..
- Intake kafein perhari…..
- Apakah anda memakai obat-oat diuretik ………..
- Tanda perubahan eleminasi urine
- Apakah anda memiliki masalah perubahan bak …..
- Apakah anda mengalami : nyeri perut / pelvis……sering kencing…..kesulitan memulai kencing….kesulitan pergi ke kamar kecil…..kencing diluar keinginan anda ….
- Praktek self care bak
- Apakah anda punya tindakan khusus mencegah masalah bak…..
- Pengetahuan tentang kegel`s exercise…..praktik kegel`s exercise…..
- Masalah dengan ADL……
- Praktek untuk mengatasi uti …. Peningktan cairan ….pengasaman urine,,,, pengetahuan tentang hygiene perineal….shower / bathing….
- Praktik mengatasi hesitancy …. Penggunaan trigger point stimulation….. Crede`s manuver……
- Manajemen inkontinen …. Membatasi cairan….. Mengikuti jadwal terencana bak….. Penggunaan alat-alat inkontinen…..self kateterisasi…..
- Faktor-faktor yg mempengaruhi eleminasi urine ….
- Adakah perubahan dari kebiasaan rutin ….
- Diagnosa medis saat ini….
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya…..
- Nomer kehamilan……
- Adakah masalah-masalah :
- pembesaran prostat - perubahan pelvis
- infeksi saluran kencing - inveksi vaginal
- penyakit kelamin - konstipasi
- injuri spinal - trauma kepala
- stroke - multiple sklerosis
- dm - batu ginjal
- penyakit ginjal
- Riwayat obat : antidepresant, antihistamin, anti parkinson, alkaloid beladona, phenothiazines, diuretic
4. Pola aktifitas dan latihan
Tujuan pengkajian :
- Describe the person`s tipycal activity pattern, including activities of daily living, leisure activities, and exercise habits.
- Determine if current activity levels are sufficient for meeting self-care needs.
- Evaluate exercise habits and leisure activities in relation to promoting and maintaining health
- Identify risk factors or conditions associated with activity intolerance
- Identify physiologic, behavioral, and psychological responses to altered activity patterns.
Interview
Aktivitas biasanya :
- Gambaran aktivitas sehari-hari……
- Aktivitas waktu santai……
- Jumlah waktu yang digunakan untuk aktivitas santai
- Apakah anda ada masalah dalam mengatur rumah…..
- Adakah masalah dengan : penyiapan makanan___toileting___dressing / grooming___jika ada skornya……
- Mengapa anda pikir memiliki kesulitan dengan aktivitas ini……
Fitness:
- Type……frekuensi…..intensitas……durasi…….
Toleransi aktivitas……
- Gambarkan problem yang anda alami dengan aktivitas…..
- Apakah anda mengalami : nyeri dada….nyeri tangan….nyeri kaki…. Nyeri sendi / punggung….kesulitan napas (spesifikan)….batuk….numbness/tingling….lightheadedness….kelemahan/kelelahan….palpitasi….
Faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas
- Diagnosis medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya….
- Apakah anda merokok…jika ya berapa pak pertahun
- Lama dirawat, jumlah turun dari tempat tidur perhari
- Adakah masalah-masalah : riwayat sakit jantung di keluarga, angina pectoris, IMA, HT, CHF, RHD, murmur, pembedahan jantung, perubahan ecg, stroke, emphysema, bronchitis, asthma, pneumonia, trauma musculoskeletal, arthritis, osteoporosis, masalah berat badan, trauma kepala, trauma spinal, multiple sklerosis, myasthenia gravis, defisit sensoris…
5. Pola koqnitif dan persepsi
Tujuan pengkajian :
- Considering the person`s developmental stage, determine the status of the special senses.
- Determine the status of deep senses including kinesthetic (position) and vestibular (balance) sense.
- Evaluate the person`s perceptions of self and surroundings.
- Identify risk factors for injury because of sensory-perceptual dysfunctions
- Evaluate the person`s responses to sensory or perceptual alterations.
- Determine the status of coqnitive functions
Interview
Mata dan pengelihatan
- Pemeriksaan mata terakhir….
- Test gloucoma terakhir….
- Menggunakan kacamata / kontklens….
- Adakah masalah dengan koreksi mata….
- Adakah masalah-masalah :… blindspot…..katarak….diplopia….discharge….eye infection…eyestrain….headaches….itching….lost of visual acuity…pain….photophobia….rednesss
…visual blurring…
- Jika ada masalah di atas, gambarkan dengan jelas / lengkap…..
Telinga dan pendengaran
- Pernahkah periksa audiogram….
- Jika ya, diagnosa hasilnya apa…..
- Alat bantu pendengaran ……
- Tanggal pemeriksaan telinga terkhir…..
- Gambaran perawatan alat bantu dengar….
- Apakah tidak terkoreksi dengan alat bantu….
- Jika ya gambarkan tindakah untuk mengatasi….
- Gambarkan hygiene / pembersihan telinga…..
- Apakah anda mengalami : drainage…. Infeksi….ear ringging/buzzing/roaring…..nyeri / rasa penuh….nyeri saat makan….seperti ada cairan..
- Jika mengalami kondisi di atas, gambarkan secara jelas……
Spesial senses yang lain :
- Adakah masalah dengan : kemampuan merasakan…..kemampuan merasakan perubahan suhu…..pembauan…..pengecapan…..
- Jika ada jelaskan dengan lengkap……
Nyeri :
- Apakah anda mengalami nyeri….
- Jika ya, gambarkan dengan jelas --> PQRST, efektifitas intervensi….
- Bagaimana nyeri mempengaruhi aktivitas anda….
Disfungsi neurologis :
- Adakah numbness / weakness.. Jika ada gambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
- Adakah vertigo, jia adagambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
- Adakah dizziness? Jika ada gambarkan onset, aktivitas yang berhubungan..
- Pernahkah kehilangan kesadaran (pingsan)….jia ya frekuensi, durasi…, tanda yang berhubungan…. Faktor-faktor yang menyebabkan/mengganggu….
- Adakah gangguan keseimbangan…. Jika ya jelaskan lengkap
- Adakah riwayat kejang….jika ya gambarkan rentetan kejadian, tanda, gejala, faktor presipitasi, penggunaan antikejang
Faktor-faktor yang mempengaruhi coqnisi dan persepsi
- Diagnosis medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
- Apakah anda punya masalah :
- gangguan autoimune -penyakit jantung
- DM -HT
- gangguan telinga -gangguan metabolik
- gangguan endokrin -neuralgia
- gangguan mata -stroke
- trauma kepala
-Riwayat pengobatan :
- alkohol - antibiotik
- antikonvulsan - antidepresan
- antihypertensi - aspirin
- sedatif - sympathomimetic
- tranguilizer
6. Pola tidur dan istirahat
Tujuan pengkajian :
- Identify the person`s perceptions about the quantity and quality of sleep and rest
- Identify factors perceived by the prson to facilitate sleep and rest.
- Considering environmental, physiologic, and psychological factors, identify possible
causes of disrupted sleep
- Identify signs and symptoms of sleep pattern disturbances
- Evaluate the effect of sleep pattern disturbances on physiologic, coqnitive, and psychological functions.
Interview
Pola tidur biasanya seberapa baik anda tidur…..
- Periode tidur dalam 24 jam…apakah anda tidur sebentar….
- Waktu tidur….waktu bangun…..
- Apakah ini pola anda…..jika tidak apa yang anda pikir penyebab perubahannya……
- Apakah anda bekerja shift malam……jika ya seberapa sering……
- Gambarkan pola tidur yang berhubungan dengan shift kerja…..
- Apakah pola tidur akhir pekan berbeda dengan pola mingguan……
Perubahan pola tidur
- Apakah anda kesulitan untuk jatuh tidur….
- Apa yang mencegah tidur….
- Berapa jumlah terbangun di malam hari
- Penyebab terbangun….
- Apakah anda bangun awal, dan sulit untuk tidur lagi
- Bagaimana yang anda capai untuk kehilangan tidur
Ritual tidur
- Apa ritual rutin sebelum tidur….
- Jumlah / tipe bantal…..
- Jumlah / tipe blanket
- Tingkat kebisingan biasanya….
- Di health care setting : apa yang membangunkanatau mencegah tidur anda……
Posisi tidur
- Apa posisi biasanya
- Apa yang mencegah anda tidur pada posisi ini
- Pengaruh psikofisiologi
- Diagnosa medis saat ini, hospitalisasi/ pembedahan
- Adakah problem 2 :
- enuresis - ke kamar mandi
- lebih dari 2 bantal - leg jerk / spasme otot
- ulcers - problem kardiovaskuler
- problem pernafasan - rheumatoid arthritis
- dm - migrain
- depresi - gangguan thyroid
- gangguan ginjal - stress
- Riwayat obat
- kafein (jml perhari) - alkohol
- alat bantu tidur - narkotik
- barbiturat - antidepresant
- amphetamine
- Tanda gangguan pola tidur
Ngantuk yang berlebihan
Tidur tidak fresh
Sakit kepala pagi
Mengorok
Kesulitan memulai atau mempertahankan tidur
Leg jerks
Tidur yang tidak terkontrol
Tiba-tiba angun dengan rasa tersedak
Mimpi buruk
7. Pola konsep diri
Tujuan pengkajian :
•Identify aspects of the person`s social identity
•Identify factors that contribute to the person`s self concepts.
•Identify material objects that may be extensions of the person`s self concepts.
•Identify the person`s perceptions of self worth
•Identify actual or potential threats to the person`s self-concept.
Interview
Identitas sosial
Pekerjaan…
Gambaran baik keluarga anda……
Group/afiliasi yang penting untuk anda…..
Orang-orang yang tahu saya, akan menggambarkan saya…..
Identitas personal
Saya gambarkan diri saya adalah orang yang…..
Yang paling saya sukai tentang diri saya ……
Yang paling tidak saya sukai tentang diri saya….
Gambaran diri
Perhatian terbesar kondisi (kesehatan) fisik saya….
Apa yang paling saya sukai tentang tubuh saya….
Apa yang paling saya tidak suka tentang tubuh saya ….
Ancaman terhadap konsep diri :
Sesuatu yang membuat saya cemas / takut / distress..
Identitas personal :
How would you describe yourself as a person ?
Do you see yourself as happy or sad, shy or extroverted, industrious or lazy?
What do ou like best (least) about yourself?
What achievements are you most proud of ?
What would you change if you could ?
Who would you say your abilities compare to the average person?
Body image :
What concerns you most about your body ?
What do you like most (least) about your baody ?
What fisical feature would you like most to change ?
Self esteem
You didentify yourself as a traditional wife and mother. How important is this image to you?
Now that you have different responsibilities in your work, would you say you have a positive or begative attitude about your present abilities ?
How do you feel about yourself as a person
How do you feel about your ability to deal with situations or events happening to you naw ?
8. Pola peran dan hubungan
Tujuan pengkajian :
•Describe the person`s roles and relationships with family, friends, and work associates
•Identify the person`s perceptions of role performance
•Evaluate communication modes between client and significant others.
•Identify factors restricting effective communication.
•Identify actual or potential dysfunction within the family
Interview
Role (peran)
Gambarkan peran anda dengan keluarga, teman, rekan kerja…..
Gambarkan tekanan yang berhubungan dengan peran anda……
Bagaimana status kesehatan anda mempengaruhi hubungan dengan yang lain ?
Hubungan keluarga
Gambarkan struktur keluarga anda…..
Apakah anda hidupsendiri, jika tidak dengan siapa….
Siapa yang anda minta pertolongan….
Bagaimana keputusan dibuat sehubungan dengan keluarga….
Adakah masalah dengan :
komunikasi…..parenting….hubungan….penyalahgunaan….keuangan….pengadilan……disiplin…..
9. Pola seksual dan reproduksi
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s immediate sexual concerns
•Considering the person`s developmental stafe and health status, evaluate knowledge of sexual and reproductive function
•Evaluate the effecs of altered body structures, body functions, or body image on sexual function.
•Evaluate physical changes associated with reproductive development
•Evaluate the physical changes of pregnancy
•Identify problems related to sexualyty, reproduction, or reproductive structures requiring patient referral to other care providers.
Interview
Identitas seksual dan peran seksual
Gender……..
Kehidupan seksual (pilihan dan aktivitas)….
Adakah pengaruh masalah kesehatan terhadap kemampuan menjadi ayah/ibu, suami/istri, anak laki/perempuan….
Pertanyaan apa yang anda miliki dengan peran seksual atau identifikasi gender….
Kepuasan dan penampilan seksual :
Apakah hubungan seksual memuaskan anda….
Adakah perubahan yang mempengaruhi kepuasan hubungan seksual anda……
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang performa / penampilan seksual anda…..
Pengetahuan tentang seksual dan reproduksi :
Apakah anda punya pertanyaan tentang reproduksi atau seksual…..
Seseorang mungkin terpengaruh fungsi seksualnya karena masalah kesehatan / kondisi lain, apakah anda telah menerima informasi tentang itu…..
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang itu….
Tipe kekhawatiran apa yang anda miliki tentang gangguan seksual karena sakit…
Riwayat reproduksi
Kedua gender
Metode / rencana keluarga mengontrol kelahiran
Metode proteksi menangkal penyakit seksual….
Riwayat penyakit seksual….
Tanda penyakit seksual pada pasangan….
Adakah nyeri atau ketidaknyamanan saat intercourse…..
Adakah riwayat kekerasan seksual…..
Male
Riwayat medis, endokrin.
Masalah prostat (kesulitan bak)….
Riwayat pembedahan genital / reproduksi….
Penampilan tse tiap bulan….
Adakah pertanyaan tentang hasil tse (testicular self examination)
Female
Age at menarche
Pola menstrual : interval …..durasi…. Jumlah flow…
menstrual terakhir….
Ketidaknyamanan saat mens : tension….nyeri….bloating/kembung….premenstrual syndrom…
Gambaran ketidaknyamanan…..
Jumlah kehamilan….jumlah kelahiran hidup… jumlah aborsi ….
Komplikasi kehamilan / persalinan….
Riwayat medicall surgical, endocrine disorder
Gynecology surgeries
Pap smear terakhir …. Hasil …..
Breast : last mammogram ….. Hasil…..
Penampilan bse ….
Adakah pertanyaan sebagai hasil bse…..
Apakah deteksi gumpalan…. Lokasi……
Saat ditemukan adakah perubahan siklus mens….
Riwayat breast cancer…..
Breast surgery ….
Menopause…. Tanda-tanda perubahan lubrikasi vagina …. Perubahan mood….hot flashes….
Gambarkan pola, pemicu, tingkat gangguan hidup
10. Pola stress - koping
Tujuan pengkajian :
•Identify the stressors confronting the person
•Identify the person`s perceptions of actual and potential stressors
•Identify potential stressors confronting the person to provide anticipatory guidance
•Identify specific coping strategies that are used by the person
•Determine the effectiveness of stress management
•Recognize the stress response called crisis
11. Pola nilai - kepercayaan
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s cultural and ethnic background to promote the development of a realistic treatment plan.
•Identifiy the person`s values and beliefs about lif, death, health, illness, and spirituality
•Determine if person`s values and beliefs are in conflict with the values of the providing health care system.
•Identify culturally based health practices
•Recoqnize any evidence of spiritual distress
Teori-teori tersebut memang sangat menjadi inspiratif, untuk kebutuhan praktis di lapangan / tempat praktik tentu tidak semua ditanyakan / dikaji kepada pasien.
Semoga Bermanfaat.
•Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien dan respon terhadap masalah
•Konsolidasi dan organisasi informasi yang dikumpulkan dari berbagai sumber
•Memastikan informasi dasar sebagai pedoman mengukur perubahan kondisi pasien
•Mengidentifikasi karakteristik unik kondisi pasien yang akan mempengaruhi rencana asuhan
•Memberi data yang cukup untuk menilai kebutuhan asuhan pasien
•Membuat dasar penulisan rencana asuhan yg efektif
Yang terpenting adalah bagaimana komunikasi dan wawancara yang tepat dengan pasien, sehingga kita akan mendapatkan data yang akurat.
Komunikasi yang efektif sebagaimana dalam pengumpulan data pasien mencakup verbal dan non verbal. Verbal : meliputi pertanyaan terbuka / tertutup, menggalijaw aban dan memvalidasi respon klien
Nonverbal : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata
Unsur mendengar aktif sbb :
-Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkannya dengan yang sedang dipikirkan
-Mengurangi hambatan-hambatan
-Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang sesuai, cara duduk, dll)
-Menghindarkan terjadinya interupsi
-Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
-Memberi kesempatan istirahat kepada klien
Hambatan yang terjadi selama mendengarkan aktif
Hambatan Internal
-Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien
-Cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
-Klien memberitahukan sesuatu kepada perawat bahwa dia tidak ingin mendengar sesuatu hal
-Perawat merasa tidak senang dengan pasien
-Perawat berfikir sesuatu yang lain
-Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya
-Perawat merasa terburu-buru
-Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya
Hambatan Eksternal :
-Suara gaduh
-Kurang kerahasiaan
-Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk bicara
-Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya
Wawancara
Adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan wawancara (anamnese) :
-Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan
-Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
-Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
-Membantu perawat menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
Tahapan wawancara
1) Persiapan
-Sebelumnya baca status klien
-Jangan ada prasangka buruk kepada klien
-Jika klien belum bersedia perawat tidak boleh memaksa dan memberi kesempatan kapan klien sanggup
-Pengaturan posisi duduk dan teknik harus disusun untuk memperlancar wawancara
2) pembukaan atau perkenalan
-Perawat & klien mengembangkan hubungan terapeutik
-Pendekatan selalu memperhatikan / respek kepada klien yang positip
-Langkah : memperkenalkan diri nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan, faktor-faktor pokok pembicaraan
-Memberi informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana penyimpanannya, dan siapa saja yang boleh mengetahuinya
3) Isi / tahap kerja
-Perawat memfokuskan arah pembicaraan : sering didapatkan dari data keluhan pasien,riwayat penyakit klien / keluarga
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi
- Fokus komunikasi adalah klien --> rasa tertarik, memanggil nama, kontak mata, hindari perdebatan
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Menanyakan masalah yang paling utama dengan kata yang mudah dimengerti klien
- Gunakan pertanyaan tertutup untuk informasi spesifik, gunakan pertanyaan terbuka jika perlu informasi yang perlu penjelasan atau uraian dari klien
- Diam : memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Sentuhan -> jika situasi memungkinkan. Tujuan sentuhan dalam komunikasi : memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan, mempunyai teman. Hati-hati berhubungan dengan norma, agama klien.
Cara mendapatkan data yang baik
- Jaga kerahasiaan
- Sebutkan nama
- Jelaskan tujuan wawancara
- Jaga kontak mata
- Usahakan tidak tergesa-gesa
Cara mengobservasi
- Pergunakan panca indera
- Tunjukkan penampilan yang baik
- Tunjukkan sikap yang baik -> klien nyaman, tertarik,
- Jaga pola interaksi -> komunikasi, perhatikan respon klien
Bagaimana menanyakan pertanyaan --:
- Tanyakan pertama kali masalah yang paling dirasakan
- Pergunakan istilah yang dimengerti klien
- Pergunakan pertanyaan terbuka
- Pergunakan refleksi --> mengulangi apa yang telah dikatakan klien
- Jangan memulai pertanyaan pribadi
- Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung perasaan jika klien merasa tidak nyaman atau tersinggung’
- Pergunakan instrumen pengkajian yang teorganiwir secara sistematis
Cara mendengar yang baik
- Jadi pendengar yang aktif -> mengangguk, menunjukkan minat
- Beri kesempatann klien untuk menyelesaikan pembicaraan
- Bersabarlah jika klien blocking
- Berikan perhatian yang penuh, hindari interupsi yang tidak perlu
- Klarifikasi, disimpulkan, dan diulang apa yang telah dikatakan.
4) Tahap terminasi
- Perawat mempersiapkan wawancara untuk penutupan
- Klien harus mengerti kapan wawancara berakhir
- Perawat dan pasien dapat menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama
- Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan lebih lanjut.
Dokumentasi pengkajian meliputi
- Pengkajian awal (initial assesment)--> diperoleh pada saat pasien pertama masuk institusi kesehatan.
- Pengkajian selanjutnya (ongoing assesment)-> confirm and extend the base information obtained during th initial assesment
- Reassesment -> items of information gained from evaluation activities of nursing process.
Penulisan initial assesment (pengkajian awal)
- Format-formatnya :
1) format pertanyaan jawaban -> berupa daftar pertanyaan yang terorganisir dari yang sedikit personal kepada yang paling privat
2) format checklist dengan open-ended pernyataan -> memberi tanda pada jawaban ya atau tidak.
3) format patient self-questionnaire --> sering dipakai pada ambulatory care. Pasien mengisi sendiri format yang disediakan, setelah dilengkapi perawat memvalidasi informasi
Nursing data base
(initial assesment)
- Is the initial compilation of patient information.
- Purpose = to set the foundation for learning about the patient as a unique individual.
Komponen data base
- Health history information
- Physical examination information
- Diagnostic test information
with protocols in measuring and evaluating human respons patterns
Health history meliputi
- Chief complaint
- Present illness
- Past health history (phisical and emotional)
- Family health history
- Sociocultural history
- Review of health / illness patterns
I. Health hystory
1.Identitas :
identifying information from patient or other reliable source .
element – element :
name
address
telp. Number
social security number
sex
birth date and place
marital status
occupation
contact in case of emergency
insurance company
2. Chief complaint (keluhan utama), duration, reason for visit, physical exam or check-up last done
-->Cara penulisannya ikuti kebijakan institusi
3. History of present illness (hpi) = riwayat penyakit sekarang
- Duration of symptom or problem ( 24 our, 1 week
- Onset (date, time, manner such as gradual, sudden)
- Precipitating or predisposing factors
- Patient`s perceptions of characteristics and cause
1) anatomic location
2) quality & quantity
3) timing
4) setting
5) factors that alleviate or improve
6) factors that aggravate (repetitive lifting) or alleviate (medication, rest)
--> pqrst
4. Past health history (riwayat penyakit dahulu)
- Past general health
- Medical history
- Surgical history
- Previous hospitalizations
- Allergies
- Acute infectious disease
- Use of prescription and over-the-counter drugs and / or supplements such as vitamins anda minerals, and for what reason
5. Family history (riwayat keluarga)
- A family tree diagram (genogram) is helpful for recording information about patient and family members. Include parents, grandparents, aunts and uncles, siblings, spouse or significant other, and children.
- Make a record of any past and present hereditary (genetic) and communicable diseases.
- For deceased family members, note the age at time of death and cause if known.
6. Review health ilness patterns (pola sehat sakit)
- Review major symptoms as they relate to body systems.
- Record patient responses, not physical findings.
- At the end of the listing, record the answers to these questions =
“what problem concerns you the most?”
“is there anything else that concerns you or that you want to tell me?
7. Sociocultural patient history (riwayat sosial budaya)
- Include information on religious, spiritual, cultural concerns and beliefs of the patient.
- Note patient needs or requests
II. Informasi pemeriksaan fisik dan tes diagnostik
Pemeriksaan lengkap pemeriksaan fisik :
- head to toes
- atau dengan menggunakan review of sistem
Diagnostik test data dengan menggunakan format-format evaluasi respon-respon : misal
- pola fungsi kesehatan gordon
- humans respons pattern guzetta
Pola fungsi kesehatan gordon :
•Pola persepsi dan manajemen kesehatan
•Pola nutrisi-metabolik
•Pola eleminasi
•Pola aktivitas dan latihan
•Pola koqnitif dan persepsi
•Pola persepsi-konsep diri
•Pola tidur dan istirahat
•Pola peran-hubungan
•Pola seksual-reproduksi
•Pola toleransi stress-koping
•Pola nilai-kepercayaan
Pendekatan Humans respons pattern dari Guzetta :
•Exchanging
•Communicating
•Relating
•Valuing
•Choosing
•Moving
•Perceiving
•Knowing
•Feeling
11 Fungsi Kesehatan Gordon :
1. Pola persepsi – manajemen kesehatan
Tujuan pengkajian :
- Person`s definition of health
- Person`s willingnes or ability to engange in health-promoting activities
- Determine the person`s currents health status
- Identify risk factors that might disrupt the person`s health and savety
- Evaluate the person`s ability to perform self-examination for health management.
Pertanyaan untuk interview
Persepsi kesehatan :
- How would you describe your health at this time
- What does it mean to you to be healthy?
- How do you describe good health?
- Compared to others your age, how is your health?
Faktor yang mempengaruhi kesehatan :
- Faktor apa yang menyulitkan mengikuti advice ?
- Faktor apa yang mendukung aktifitas manajemen sehat?
- Apa yang anda lakukan untuk tetap sehat ?
Faktor-faktor risiko :
- Riwayat keluarga : penyakit kardiovaskuler, hipertensi, kanker, dm, psikiatrik, penyalahgunaan obat, kekerasan, obat-obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit keturunan, lain-lain sebutkan…..
Faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen kesehatan
- Umur
- Gender
- Cultural background
- Emotions
- Socioeconomic factors
- Situational factors
- Knowledge
Pertanyaan-pertanyaan :
- Jelaskan bagaimana kepercayaan diri anda mempengaruhi praktik kesehatan anda ?
- Bagaimana membuat keputusan tentang kesehatan
- Beberapa orang percaya bahwa kesehatan yang baik merupakan suatu keyakinan, bagaimana pendapat anda?
- Apa yang membuat sulit untuk mengikuti advice kesehatan
- Apa yang membuat lebih mudah untuk mengikuti advice kesehatan?
Faktor risiko lingkungan :
- Penggunaan seatbelt & child restrain?
- Apakah rumah aman untuk anak ? Sebutkan
- Adakah faktor di rumah / kantor yang berisiko menimbulkan jatuh
- Adakah faktor lain yang anda identifikasi dapat mengancam kesehatan ?
Aktifitas screening kesehatan
- Self examination (breast, testicular, blood pressure) : indikasi frekuensi dan masalah apa….
- Last professional exm. (dental, pelvic, rectal, vision, hearing, complete physical)….
- Last laboratory / other test (ecg, cbc, cholesterol, occult blood, pap, chest x-ray)
Kebiasaan kesehatan
- Apakah anda merokok? Jika ya berapa pak estimasi setahun
- Penggunaan alkohol (frekuensi, jumlah, tipe)
- Penggunaan obat (resep atau beli bebas)
- Diet konsumsi (lemak, garam, gula)
2. Pola nutrisi dan metabolik
Tujuan pengkajian :
- Considering the person`s general appearance, identify findings associated with actual or potential alterations in nutrition.
- Identify the person`s typical food and fluid intake pattern
- Evaluate the person`s metabolic status
- Evaluate diet adequacy in relation to nutrient balance and metabolic needs
- Identiy cultural, psychological, and sociological factors that influence food and fluid consumption.
- Identify physical alterations that affect nutritional processes.
- Identify physical changes associated with malnutrition
Pertanyaan untuk interview / wawancara kepada pasien :
- Informasi umum
- Berat badan saat ini, tinggi badan, bagaimana perasaan terhadap berat badan saat ini, BB 3 bulan yang lalu, mudah turun / naik bb ?
- Diet dan intake minuman
- Adakah diet khusus, vitamin, suplemen ?
- Alasan diet …
- Typical diet :
-- makan pagi :………………………..
-- makan siang: ……………………..
-- makan malam : …………………….
-- snack : ………………….
Faktor yang mempengaruhi diet
- Penyiapan makanan…
- Makanan yang tidak disuka….
- Pengaruh etnik / budaya pada diet …….
- Praktek diet sesuai agama ……
- Pengaruh regional terhadap diet …..
- Reaksi terhadap stress dengan diet ….
- Jumlah orang serumah….. Siapa yang belanja ……
- Siapa yang memasak makanan ….
- Fasilitas penyimpanan makanan ….
- Adekuatkah income untuk makanan …. Kupon makanan……
Kebutuhan metabolic
- Aktivitas : pekerjaan, tipe / frekuensi latihan, adl…
Pengetahuan tentang nutrisi
- Kelompok makanan dasar, kelompok makanan tinggi kalori, kelompok makanan tinggi / rendah lemak, kelompok makanan rendah nilai gizi, bagaimana seseorang memperbaiki diet saat ini …
Faktor-faktor yang berhubungan dengan masalah nutrisi
- Dx medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
- Lama mrs saat ini….
- Problem-problem : indigestion, mual/muntah, sore mouth, kesulitan menelan, kesulitan mengunyah, kesulitan makan sendiri, konstipasi, diarrhea, nyeri perut, masalah kulit, infeksi, ulcers, dm, penyakit ginjal, kanker, ht, penyakit paru, penyaikit endokrin, lain-lain (pankreas, kandung empedu, liver, penyakit autoimune)
Riwayat obat-obatan:
- Kemoterapi, antasid, steroid, imunosupresan, antikonvulsan, kontrasepsi oral, alkohol,kafein, nikotin
3. Pola eleminasi
Tujuan pengkajian :
- Describe the person`s bowel and urinary elemination pattern in terms of frequency, amount,and usual habits.
- Evaluate the person`s self care practices and knowledge about elemination
- Identify risk factors of conditions associated with altered elemination pattern
- Identify the person`s physiological responses to altered elemination patterns.
- Differentiate various elemination problems.
Petanyaan interview
Pola defekasi
- Jumlah defekasi tiap hari / tiap minggu
- Kapan biasanya bab
- Apakah anda menunda defekasi ?
- Bagaimana anda menyimpulkan diare / konstipasi ?
- Adakah perubahan bab saat ini?
Praktek selfcare
- Adakah tindakan khusus untuk mengatasi atau mencegah problem defekasi
- Apakah ada diet khusus untuk mencegah konstipasi atau diare…..
- Apakah menggunakan supositori, enema, obat hemoroid..
Faktor-faktor yang mempengaruhi defekasi
- Adakah perubahan rutinitas / sekitar ….
- Diagnosa medis saat ini. ..
- Hospitalisasi / pembedahan ….
- Adakah masalah-masalah : ulceratif colitis, chrohn`s disease, diverticuli, spastic colon,colon polyps, hemorrhoids, anal fissures, ulcers, trauma spinal, trauma kepala, stroke,multipel schlerosis,
- Riwayat obat : laksatif, antidepresant, antihistamin, antiparkinson, tranguilizers, narcotik, antibiotik, antacid
Tanda perubahan eleminasi :
- Apakah anda punya masalah dengan pergerakan bowel
- Apakah anda mengalami : nyeri rectal, kram abdomen, ketegangan dengan pergerakan bowel, feses keras, bab kurang dari 3 kali seminggu, sedikit feses, darah di feses, kesulitan ke toilet, feses yang mengapung, tenesmus, banyak flatus
Pola kebiasaan bak :
- Kencing perhari ……. Per malam ……..
- Apakah ini merupakan pola biasanya, jika bukan apa yang menurut anda berubah….
- Intake cairan perhari …..
- Intake kafein perhari…..
- Apakah anda memakai obat-oat diuretik ………..
- Tanda perubahan eleminasi urine
- Apakah anda memiliki masalah perubahan bak …..
- Apakah anda mengalami : nyeri perut / pelvis……sering kencing…..kesulitan memulai kencing….kesulitan pergi ke kamar kecil…..kencing diluar keinginan anda ….
- Praktek self care bak
- Apakah anda punya tindakan khusus mencegah masalah bak…..
- Pengetahuan tentang kegel`s exercise…..praktik kegel`s exercise…..
- Masalah dengan ADL……
- Praktek untuk mengatasi uti …. Peningktan cairan ….pengasaman urine,,,, pengetahuan tentang hygiene perineal….shower / bathing….
- Praktik mengatasi hesitancy …. Penggunaan trigger point stimulation….. Crede`s manuver……
- Manajemen inkontinen …. Membatasi cairan….. Mengikuti jadwal terencana bak….. Penggunaan alat-alat inkontinen…..self kateterisasi…..
- Faktor-faktor yg mempengaruhi eleminasi urine ….
- Adakah perubahan dari kebiasaan rutin ….
- Diagnosa medis saat ini….
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya…..
- Nomer kehamilan……
- Adakah masalah-masalah :
- pembesaran prostat - perubahan pelvis
- infeksi saluran kencing - inveksi vaginal
- penyakit kelamin - konstipasi
- injuri spinal - trauma kepala
- stroke - multiple sklerosis
- dm - batu ginjal
- penyakit ginjal
- Riwayat obat : antidepresant, antihistamin, anti parkinson, alkaloid beladona, phenothiazines, diuretic
4. Pola aktifitas dan latihan
Tujuan pengkajian :
- Describe the person`s tipycal activity pattern, including activities of daily living, leisure activities, and exercise habits.
- Determine if current activity levels are sufficient for meeting self-care needs.
- Evaluate exercise habits and leisure activities in relation to promoting and maintaining health
- Identify risk factors or conditions associated with activity intolerance
- Identify physiologic, behavioral, and psychological responses to altered activity patterns.
Interview
Aktivitas biasanya :
- Gambaran aktivitas sehari-hari……
- Aktivitas waktu santai……
- Jumlah waktu yang digunakan untuk aktivitas santai
- Apakah anda ada masalah dalam mengatur rumah…..
- Adakah masalah dengan : penyiapan makanan___toileting___dressing / grooming___jika ada skornya……
- Mengapa anda pikir memiliki kesulitan dengan aktivitas ini……
Fitness:
- Type……frekuensi…..intensitas……durasi…….
Toleransi aktivitas……
- Gambarkan problem yang anda alami dengan aktivitas…..
- Apakah anda mengalami : nyeri dada….nyeri tangan….nyeri kaki…. Nyeri sendi / punggung….kesulitan napas (spesifikan)….batuk….numbness/tingling….lightheadedness….kelemahan/kelelahan….palpitasi….
Faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas
- Diagnosis medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya….
- Apakah anda merokok…jika ya berapa pak pertahun
- Lama dirawat, jumlah turun dari tempat tidur perhari
- Adakah masalah-masalah : riwayat sakit jantung di keluarga, angina pectoris, IMA, HT, CHF, RHD, murmur, pembedahan jantung, perubahan ecg, stroke, emphysema, bronchitis, asthma, pneumonia, trauma musculoskeletal, arthritis, osteoporosis, masalah berat badan, trauma kepala, trauma spinal, multiple sklerosis, myasthenia gravis, defisit sensoris…
5. Pola koqnitif dan persepsi
Tujuan pengkajian :
- Considering the person`s developmental stage, determine the status of the special senses.
- Determine the status of deep senses including kinesthetic (position) and vestibular (balance) sense.
- Evaluate the person`s perceptions of self and surroundings.
- Identify risk factors for injury because of sensory-perceptual dysfunctions
- Evaluate the person`s responses to sensory or perceptual alterations.
- Determine the status of coqnitive functions
Interview
Mata dan pengelihatan
- Pemeriksaan mata terakhir….
- Test gloucoma terakhir….
- Menggunakan kacamata / kontklens….
- Adakah masalah dengan koreksi mata….
- Adakah masalah-masalah :… blindspot…..katarak….diplopia….discharge….eye infection…eyestrain….headaches….itching….lost of visual acuity…pain….photophobia….rednesss
…visual blurring…
- Jika ada masalah di atas, gambarkan dengan jelas / lengkap…..
Telinga dan pendengaran
- Pernahkah periksa audiogram….
- Jika ya, diagnosa hasilnya apa…..
- Alat bantu pendengaran ……
- Tanggal pemeriksaan telinga terkhir…..
- Gambaran perawatan alat bantu dengar….
- Apakah tidak terkoreksi dengan alat bantu….
- Jika ya gambarkan tindakah untuk mengatasi….
- Gambarkan hygiene / pembersihan telinga…..
- Apakah anda mengalami : drainage…. Infeksi….ear ringging/buzzing/roaring…..nyeri / rasa penuh….nyeri saat makan….seperti ada cairan..
- Jika mengalami kondisi di atas, gambarkan secara jelas……
Spesial senses yang lain :
- Adakah masalah dengan : kemampuan merasakan…..kemampuan merasakan perubahan suhu…..pembauan…..pengecapan…..
- Jika ada jelaskan dengan lengkap……
Nyeri :
- Apakah anda mengalami nyeri….
- Jika ya, gambarkan dengan jelas --> PQRST, efektifitas intervensi….
- Bagaimana nyeri mempengaruhi aktivitas anda….
Disfungsi neurologis :
- Adakah numbness / weakness.. Jika ada gambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
- Adakah vertigo, jia adagambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
- Adakah dizziness? Jika ada gambarkan onset, aktivitas yang berhubungan..
- Pernahkah kehilangan kesadaran (pingsan)….jia ya frekuensi, durasi…, tanda yang berhubungan…. Faktor-faktor yang menyebabkan/mengganggu….
- Adakah gangguan keseimbangan…. Jika ya jelaskan lengkap
- Adakah riwayat kejang….jika ya gambarkan rentetan kejadian, tanda, gejala, faktor presipitasi, penggunaan antikejang
Faktor-faktor yang mempengaruhi coqnisi dan persepsi
- Diagnosis medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
- Apakah anda punya masalah :
- gangguan autoimune -penyakit jantung
- DM -HT
- gangguan telinga -gangguan metabolik
- gangguan endokrin -neuralgia
- gangguan mata -stroke
- trauma kepala
-Riwayat pengobatan :
- alkohol - antibiotik
- antikonvulsan - antidepresan
- antihypertensi - aspirin
- sedatif - sympathomimetic
- tranguilizer
6. Pola tidur dan istirahat
Tujuan pengkajian :
- Identify the person`s perceptions about the quantity and quality of sleep and rest
- Identify factors perceived by the prson to facilitate sleep and rest.
- Considering environmental, physiologic, and psychological factors, identify possible
causes of disrupted sleep
- Identify signs and symptoms of sleep pattern disturbances
- Evaluate the effect of sleep pattern disturbances on physiologic, coqnitive, and psychological functions.
Interview
Pola tidur biasanya seberapa baik anda tidur…..
- Periode tidur dalam 24 jam…apakah anda tidur sebentar….
- Waktu tidur….waktu bangun…..
- Apakah ini pola anda…..jika tidak apa yang anda pikir penyebab perubahannya……
- Apakah anda bekerja shift malam……jika ya seberapa sering……
- Gambarkan pola tidur yang berhubungan dengan shift kerja…..
- Apakah pola tidur akhir pekan berbeda dengan pola mingguan……
Perubahan pola tidur
- Apakah anda kesulitan untuk jatuh tidur….
- Apa yang mencegah tidur….
- Berapa jumlah terbangun di malam hari
- Penyebab terbangun….
- Apakah anda bangun awal, dan sulit untuk tidur lagi
- Bagaimana yang anda capai untuk kehilangan tidur
Ritual tidur
- Apa ritual rutin sebelum tidur….
- Jumlah / tipe bantal…..
- Jumlah / tipe blanket
- Tingkat kebisingan biasanya….
- Di health care setting : apa yang membangunkanatau mencegah tidur anda……
Posisi tidur
- Apa posisi biasanya
- Apa yang mencegah anda tidur pada posisi ini
- Pengaruh psikofisiologi
- Diagnosa medis saat ini, hospitalisasi/ pembedahan
- Adakah problem 2 :
- enuresis - ke kamar mandi
- lebih dari 2 bantal - leg jerk / spasme otot
- ulcers - problem kardiovaskuler
- problem pernafasan - rheumatoid arthritis
- dm - migrain
- depresi - gangguan thyroid
- gangguan ginjal - stress
- Riwayat obat
- kafein (jml perhari) - alkohol
- alat bantu tidur - narkotik
- barbiturat - antidepresant
- amphetamine
- Tanda gangguan pola tidur
Ngantuk yang berlebihan
Tidur tidak fresh
Sakit kepala pagi
Mengorok
Kesulitan memulai atau mempertahankan tidur
Leg jerks
Tidur yang tidak terkontrol
Tiba-tiba angun dengan rasa tersedak
Mimpi buruk
7. Pola konsep diri
Tujuan pengkajian :
•Identify aspects of the person`s social identity
•Identify factors that contribute to the person`s self concepts.
•Identify material objects that may be extensions of the person`s self concepts.
•Identify the person`s perceptions of self worth
•Identify actual or potential threats to the person`s self-concept.
Interview
Identitas sosial
Pekerjaan…
Gambaran baik keluarga anda……
Group/afiliasi yang penting untuk anda…..
Orang-orang yang tahu saya, akan menggambarkan saya…..
Identitas personal
Saya gambarkan diri saya adalah orang yang…..
Yang paling saya sukai tentang diri saya ……
Yang paling tidak saya sukai tentang diri saya….
Gambaran diri
Perhatian terbesar kondisi (kesehatan) fisik saya….
Apa yang paling saya sukai tentang tubuh saya….
Apa yang paling saya tidak suka tentang tubuh saya ….
Ancaman terhadap konsep diri :
Sesuatu yang membuat saya cemas / takut / distress..
Identitas personal :
How would you describe yourself as a person ?
Do you see yourself as happy or sad, shy or extroverted, industrious or lazy?
What do ou like best (least) about yourself?
What achievements are you most proud of ?
What would you change if you could ?
Who would you say your abilities compare to the average person?
Body image :
What concerns you most about your body ?
What do you like most (least) about your baody ?
What fisical feature would you like most to change ?
Self esteem
You didentify yourself as a traditional wife and mother. How important is this image to you?
Now that you have different responsibilities in your work, would you say you have a positive or begative attitude about your present abilities ?
How do you feel about yourself as a person
How do you feel about your ability to deal with situations or events happening to you naw ?
8. Pola peran dan hubungan
Tujuan pengkajian :
•Describe the person`s roles and relationships with family, friends, and work associates
•Identify the person`s perceptions of role performance
•Evaluate communication modes between client and significant others.
•Identify factors restricting effective communication.
•Identify actual or potential dysfunction within the family
Interview
Role (peran)
Gambarkan peran anda dengan keluarga, teman, rekan kerja…..
Gambarkan tekanan yang berhubungan dengan peran anda……
Bagaimana status kesehatan anda mempengaruhi hubungan dengan yang lain ?
Hubungan keluarga
Gambarkan struktur keluarga anda…..
Apakah anda hidupsendiri, jika tidak dengan siapa….
Siapa yang anda minta pertolongan….
Bagaimana keputusan dibuat sehubungan dengan keluarga….
Adakah masalah dengan :
komunikasi…..parenting….hubungan….penyalahgunaan….keuangan….pengadilan……disiplin…..
9. Pola seksual dan reproduksi
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s immediate sexual concerns
•Considering the person`s developmental stafe and health status, evaluate knowledge of sexual and reproductive function
•Evaluate the effecs of altered body structures, body functions, or body image on sexual function.
•Evaluate physical changes associated with reproductive development
•Evaluate the physical changes of pregnancy
•Identify problems related to sexualyty, reproduction, or reproductive structures requiring patient referral to other care providers.
Interview
Identitas seksual dan peran seksual
Gender……..
Kehidupan seksual (pilihan dan aktivitas)….
Adakah pengaruh masalah kesehatan terhadap kemampuan menjadi ayah/ibu, suami/istri, anak laki/perempuan….
Pertanyaan apa yang anda miliki dengan peran seksual atau identifikasi gender….
Kepuasan dan penampilan seksual :
Apakah hubungan seksual memuaskan anda….
Adakah perubahan yang mempengaruhi kepuasan hubungan seksual anda……
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang performa / penampilan seksual anda…..
Pengetahuan tentang seksual dan reproduksi :
Apakah anda punya pertanyaan tentang reproduksi atau seksual…..
Seseorang mungkin terpengaruh fungsi seksualnya karena masalah kesehatan / kondisi lain, apakah anda telah menerima informasi tentang itu…..
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang itu….
Tipe kekhawatiran apa yang anda miliki tentang gangguan seksual karena sakit…
Riwayat reproduksi
Kedua gender
Metode / rencana keluarga mengontrol kelahiran
Metode proteksi menangkal penyakit seksual….
Riwayat penyakit seksual….
Tanda penyakit seksual pada pasangan….
Adakah nyeri atau ketidaknyamanan saat intercourse…..
Adakah riwayat kekerasan seksual…..
Male
Riwayat medis, endokrin.
Masalah prostat (kesulitan bak)….
Riwayat pembedahan genital / reproduksi….
Penampilan tse tiap bulan….
Adakah pertanyaan tentang hasil tse (testicular self examination)
Female
Age at menarche
Pola menstrual : interval …..durasi…. Jumlah flow…
menstrual terakhir….
Ketidaknyamanan saat mens : tension….nyeri….bloating/kembung….premenstrual syndrom…
Gambaran ketidaknyamanan…..
Jumlah kehamilan….jumlah kelahiran hidup… jumlah aborsi ….
Komplikasi kehamilan / persalinan….
Riwayat medicall surgical, endocrine disorder
Gynecology surgeries
Pap smear terakhir …. Hasil …..
Breast : last mammogram ….. Hasil…..
Penampilan bse ….
Adakah pertanyaan sebagai hasil bse…..
Apakah deteksi gumpalan…. Lokasi……
Saat ditemukan adakah perubahan siklus mens….
Riwayat breast cancer…..
Breast surgery ….
Menopause…. Tanda-tanda perubahan lubrikasi vagina …. Perubahan mood….hot flashes….
Gambarkan pola, pemicu, tingkat gangguan hidup
10. Pola stress - koping
Tujuan pengkajian :
•Identify the stressors confronting the person
•Identify the person`s perceptions of actual and potential stressors
•Identify potential stressors confronting the person to provide anticipatory guidance
•Identify specific coping strategies that are used by the person
•Determine the effectiveness of stress management
•Recognize the stress response called crisis
11. Pola nilai - kepercayaan
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s cultural and ethnic background to promote the development of a realistic treatment plan.
•Identifiy the person`s values and beliefs about lif, death, health, illness, and spirituality
•Determine if person`s values and beliefs are in conflict with the values of the providing health care system.
•Identify culturally based health practices
•Recoqnize any evidence of spiritual distress
Teori-teori tersebut memang sangat menjadi inspiratif, untuk kebutuhan praktis di lapangan / tempat praktik tentu tidak semua ditanyakan / dikaji kepada pasien.
Semoga Bermanfaat.
December 11, 2010
Manajemen Risiko
Apa itu Risiko ??? khususnya dalam Dokumentasi Keperawatan.
Risiko di sini adalah situasi yang dapat membawa kita kepada litigasi (tuntugan hukum / pengadilan) hati-hati ya terhadap masalah d bawah ini :
Dokter sering kali memberi instruksi lewat telephone. Berikut ini pedoman yang mungkin dapat digunakan
Moga bermanfaat ya. GBU
Risiko di sini adalah situasi yang dapat membawa kita kepada litigasi (tuntugan hukum / pengadilan) hati-hati ya terhadap masalah d bawah ini :
- Kesalahan pengobatan, atau terapi
- Gagal berlanjut untuk memulai terapi karena pengkajian yang tidak akurat
- Mengakhiri tindakan tanpa perhatian dari pasien misal : DNR
- Penelitian tanpa author kepada milik pasien
- Penolakan terhadap harapan pasien sehubungan dengan peraturan
- Pelanggaran terhadap privasi klien, pengungkapan informasi rahasia
- Gagal secara adequat memonitor / supervisi pasien
- Salah mengidentifikasi pasien
- Pemberianinformasi yang tidak adequat terhadap informed concent
- Pemberian informasi yang tidak konsisten dari sumber yang berbeda
Perawat wajib menjaga kerahasiaan informasi dan confidential data pasien, menghindari percakapan-percakapan di tempat yang mungkin didengar oleh orang lain.
Informasi meliputi : Nama pasien, Alamat, Nomor Telephone, Tanggal Masuk, Tanggal Keluar
CONFIDENTIAL (RAHASIA) DATA MELIPUTI :
Data klinik yang didapatkan dari hasil : pemeriksaan, terapi, observasi, dan percakapan. Contoh : diagnosis, hasil test, hasil konsultasi
Semua informasi tentang pasien dengan gangguan perkembangan, sakit mental, penyalahgunaan alkohol dan narkoba.
Jangan sampai Medical Record kita dibaca oleh orang lain ya walaupun itu keluarga pasien. Hanya Polisi yang untuk kebutuhan pengadilan saja yang boleh menyidik . Waspadalah.
Catatlah semua kejadian dengan Obyektif ..... bukan PENYIMPULAN.
OBJECTIFITAS SAAT MENCATAT :
- Apa yang terlihat (posisi, warna, deformitas, dsb)
- Apa yang didengar (rales, komplain , moaning, dsb)
- Apa yang dibau (drainase, napas aceton)
- Apa yang dirasa (ekstremitas dingin, pergerakan sisi fraktur, krepitasi, dsb)
- Apa yang dilakukan ( traksi servical, dsb)
- Apa respon pasien terhadap tindakan (membuat tambah nyeri atau mengatasi)
- Apa yang dilakukan utk melindungi pasien ( siderails diangkat dan dikunci
- Apa yang dilakukan utk melindungi properti pasien (gigi palsu, kontak lens, perhiasan, dll dimana disimpan)
Dokter sering kali memberi instruksi lewat telephone. Berikut ini pedoman yang mungkin dapat digunakan
Mencatat Pesan Verbal per Telephone
1. Sesuai dengan kebijakan instansi
2. Jaga absolute minimum
3. Gunakan utamanya untuk emergency / situasiurgent
4. Dimengerti penuh oleh perawat dan diulangi oleh perawat untuk meyakinkan akurasi
5. Didokumentasikan pada lembar pesan-pesan dokter
6. diberi label “pesan verbal” bersama dengannama dokter, tanda tangan si penerima pesan
7. Ditandatangani dokter dalam 24 jam
8. Sebaiknya tidak termasuk pesan DNR (Do Not Ressucitation)
Telephone order sebaiknya :
1. Digunakan untuk kesehatan klien, tidak semata untuk keuntungan
2. Diidentifikasi sebagai “pesan verbal” bersama dengan nama dokter, tanda tangan si penerima pesan
3. Diberikan langsung oleh dokter kepada perawat, bukan kepada pihak ketiga.Moga bermanfaat ya. GBU
Aspek Etika dalam Dokumentasi Keperawatan
Etika menyangkut apa yang seharusnya dilakukan atau tidak. Ini lebih luas dari pada aspek legal (hukum).
Masalah yang sering muncul adalah "Dilema Etik"
Masalah yang sering muncul adalah "Dilema Etik"
Suatu dilema dapat terjadi dalam memutuskan sesuatu berdasarkan etik.
Dilema adalah pilihan yang sulit antara dua atau lebih alternatif yang tidak diinginkan.
Misalnya : apakah harus mengakhiri atau mempertahankan penggunaan ventilator pada pasien yang tidak berespons / vegetatif.
6 pedoman utk mengatasi dilema etik (Curtin & Flaherty)
1. Kumpulkan informasi latar belakang dan kembangkan data dasar
2. Tentukan dan perjelas situasi etik
3. Identifikasi hak, tugas, otoritas dan kapabilitas pembuat keputusan
4. Ungkap kemungkinan cours of action dan prediksi akibatnya
5. Terima fakta,nilai-nilai, bawa kepada pertimbangan kebutuhan situasi sosial dan legal
6. Putuskan pada resolusi dilema berdasarkan input untuk pemecahan masalah yang dimiliki dari : pasien, keluarga, dokter, perawat
Diskusikan sendiri ya, kira-kira seberapa besar masalah ini akan terjadi dalam keperawatan. Hayo....diskusi
Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal.
l Pada saat menulis tentang kondisi pasien : KOMPONEN DATA YANG RELEVAN dalam LEGALITAS :
- 1.Kondisi fisik, mental, emosional pasien (saat kejadian)
- 2.Perilaku pasien saat kejadian
- 3.Terapi keperawatan yang diberikan saat itu
- 4.Surveilance asuhan(artinya data observasi misalnya tekanan darah, nadi, suhu, dsb)
- 5.Respon pasien terhadap tindakan pada saat itu
WASPADA AWAL TERHADAP MASALAH LEGALl
- Kematian yang tidak diduga
- Kerusakan otak yang tak terduga karena terapi / prosedur
- Kembali dioperasi
- Pasien pindah dari fasilitas lain
- Trauma di Rumah Sakit
- Pengambilan organ yang tidak terduga sebelumnya saat operasi
- Infeksi didapat di Rumah Sakit karena prosedur tertentu
- Defisit neurologi yang tidak tampak saat masuk atau prioritas utk pembedahan
- Kardiak / Respiratory arrest
- Bunuh diri
- Amputasi yg tidak terantisipasi sehubungan gagalnya prosedur
- Salah pasien / salah sisi, salah prosedur : bedah . Radiology
- Cardiac arrest di kamar operasi
- Luka bakar derajad II / III dari suatu prosedur / tindakan
- Diagnosis tidak tepat di UGD sehingga menimbulkan luka permanen
- Kondisi khusus obstetrik : komplikasi persalinan ; asfiksia, maternal / neonatal death
- Kesalahan pemberian terapi / obat
- Gagal supervisi adequat pasien dan penggunaan alat pengaman
- Gagal mengecek atau mengeluarkan benda asing dari pasien setelah operasi
- Menimbulkan luka bakar pada pasien
- Gagal memonitor, observasi, dan mepaporkan perubahan kondisi pasien berhub. Dgn kebijakan agecy / penilaian keperawatan
- Dispensasi obat oleh perawat (lawan dari pemberian obat)
- Kesalahan mengidentifikasi pasien
- Error oleh perawat anesthesi
- Penggunaan defective equipment
- Membiarkan pasien
- Menghilangkan atau merusakkan properti klien
- Gagal memenuhi fungsi sesuai job deskription
- Gagal melaporkan yang diketahui atau atau curigai asuhan yang tidak kompeten dari praktisi
- Gagal menggunakan teknik aseptik yang dianjurkan
- Gagal dengan tepat memonitor penggunaan restrains
- Gagal membedakan pesanan yang tidak tepat
- Gagal memperoleh riwayat pasien termasuk riwayat alergi
- Gagal mengikuti kebijakan dan prosedur
- Gagal melakukan resusitasi dengan tepat dan sesuai
- Gagal mencatat dengan tepat dan sesuai perubahan
- Gagal mengkomunikasikan konsern kepada dokter atau individu yang sesuai
Perhatikanlah, ada 4 elemen yang harus dibuktikan dalam KELALAIAN :
1. Duty à gagal membawa tugas, seseorang untuk konformasi standar penting asuhan untuk melindungi yang lain dari risiko kerugian yang tidak diharapkan.
2. Breach of Duty à Gagal mengkonformasi standar asuhan yang dilakukan
3. Cause à ada hubungan antara tindakan dan injuri / kerusakan
4. Harm à adanya kerusakan aktual sebagai hasil kelalaian.
Berikut ini dapat menjadi Pedoman Pencatatan Data yang relevant terhadap Legalitas
1. Ketahui tentang konteks legal & malpraktek
2. Masukkan informasi yang tepat tentang kondisi pasien dan perilakunya.
3. Gunakan penggunaan proses keperawatan yang konkret dan akurat
4. Waspada terhadap situasi pasien yang memerlukan pencatatan mendalam, lebih sering, dan detail. Misal :
-- post operasi, intensive care, infeksi serius
-- risiko klaim terhadap kelalaian melawan institusi
-- Kondisi akut yang memerlukan perhatian khusus misal : nyeri, perdarahan, kesulitan nafas, tanda vital tidak stabil,
-- kondisi individu yang bingung, disorientasi sering memerlukan pencatatan lebih dalam
Semoga bermanfaat ya. GBU
Subscribe to:
Posts (Atom)