Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan

Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal.

l Pada saat menulis tentang kondisi pasien : KOMPONEN DATA YANG RELEVAN dalam LEGALITAS :

1. 1.Kondisi fisik, mental, emosional pasien (saat kejadian)
2. 2.Perilaku pasien saat kejadian
3. 3.Terapi keperawatan yang diberikan saat itu
4. 4.Surveilance asuhan(artinya data observasi misalnya tekanan darah, nadi, suhu, dsb)
5. 5.Respon pasien terhadap tindakan pada saat itu 

Hal-hal yang perlu kita waspadai terhadap masalah legal  : ---> waspadalah karena ini akan dapat membawa kita ke pengadilan. 

 

WASPADA AWAL TERHADAP MASALAH LEGALl

1. Kematian yang tidak diduga
2. Kerusakan otak yang tak terduga karena terapi / prosedur
3. Kembali dioperasi
4. Pasien pindah dari fasilitas lain
5. Trauma di Rumah Sakit
6. Pengambilan organ yang tidak terduga sebelumnya saat operasi
7. Infeksi didapat di Rumah Sakit karena prosedur tertentu
8. Defisit neurologi yang tidak tampak saat masuk atau prioritas utk pembedahan
9. Kardiak / Respiratory arrest
10. Bunuh diri
11. Amputasi yg tidak terantisipasi sehubungan gagalnya prosedur
12. Salah pasien / salah sisi, salah prosedur : bedah . Radiology
13. Cardiac arrest di kamar operasi
14. Luka bakar derajad II / III dari suatu prosedur / tindakan
15. Diagnosis tidak tepat di UGD sehingga menimbulkan luka permanen
16. Kondisi khusus obstetrik : komplikasi persalinan ; asfiksia, maternal / neonatal death

  Ada suatu situasi yang dapat menjadi predisposisi yang membawa kita harus mempertanggungjwabkan ke pengadilan (litigasi) yaitu sbb :

1. Kesalahan pemberian terapi / obat
2. Gagal supervisi adequat pasien dan penggunaan alat pengaman
3. Gagal mengecek atau mengeluarkan benda asing dari pasien setelah operasi
4. Menimbulkan luka bakar pada pasien
5. Gagal memonitor, observasi, dan mepaporkan perubahan kondisi pasien berhub. Dgn kebijakan agecy / penilaian keperawatan
6. Dispensasi obat oleh perawat (lawan dari pemberian obat)
7. Kesalahan mengidentifikasi pasien
8. Error oleh perawat anesthesi
9. Penggunaan defective equipment
10. Membiarkan pasien
11. Menghilangkan atau merusakkan properti klien
12. Gagal memenuhi fungsi sesuai job deskription
13. Gagal melaporkan yang diketahui atau atau curigai asuhan yang tidak kompeten dari praktisi
14. Gagal menggunakan teknik aseptik yang dianjurkan
15. Gagal dengan tepat memonitor penggunaan restrains
16. Gagal membedakan pesanan yang tidak tepat
17. Gagal memperoleh riwayat pasien termasuk riwayat alergi
18. Gagal mengikuti kebijakan dan prosedur
19. Gagal melakukan resusitasi dengan tepat dan sesuai
20. Gagal mencatat dengan tepat dan sesuai perubahan
21. Gagal mengkomunikasikan konsern kepada dokter atau individu yang sesuai

 

Perhatikanlah, ada 4 elemen yang harus dibuktikan dalam KELALAIAN :

1. Duty à gagal membawa tugas, seseorang untuk konformasi standar penting asuhan untuk melindungi yang lain dari risiko kerugian yang tidak diharapkan.

2. Breach of Duty à Gagal mengkonformasi standar asuhan yang dilakukan

3. Cause à ada hubungan antara tindakan dan injuri / kerusakan

4. Harm à adanya kerusakan aktual sebagai hasil kelalaian.

Berikut ini dapat menjadi Pedoman Pencatatan Data yang relevant  terhadap Legalitas

1. Ketahui tentang konteks legal & malpraktek

2. Masukkan informasi yang tepat tentang kondisi pasien dan perilakunya.

3. Gunakan penggunaan proses keperawatan yang konkret dan akurat

4. Waspada terhadap situasi pasien yang memerlukan pencatatan mendalam, lebih sering, dan detail. Misal :

    -- post operasi, intensive care, infeksi serius

    -- risiko klaim terhadap kelalaian melawan institusi

    -- Kondisi akut yang memerlukan perhatian khusus misal : nyeri, perdarahan, kesulitan nafas, tanda vital tidak stabil,

    -- kondisi individu yang bingung, disorientasi sering memerlukan pencatatan lebih dalam

 

 Semoga bermanfaat ya. GBU