Proses Keperawatan Review dari Pengkajian s.d. Evaluasi

Apakah Proses Keperawatan itu ?"Adalah metode yang sistematis, berpusat pada klien untuk menyusun pemberian asuhan Keperawatan (Nursing Care)

Tahap-tahap Proses Keperawatan :
1. Pengkajian (assessing)
2. Diagnosa (diagnosing)
3. Perencanaan (planning)
4. Pelaksanaan (implementing)
5. Evaluasi (Evaluating)
                       (Kosier, 2001:258)

Pengkajian :
adalah pengumpulan data, organisasi data, validasi , dan dokumentasi data / informasi. Dilakukan berkelanjutan pada semua tahap proses keperawatan.

Tujuan Pengkajian :
Membuat data dasar tentang klien terhadap perhatian tentang sehat atau sakit dan kemampuan untuk memenej kebutuhan pelayanan kesehatan.

Aktifitas pengkajian keperawatan meliputi :

1. Pengumpulan data
2. Update data
3. Organisasi data
4. Validasi data
5. Pendokumentasian / komunikasi data

Pengumpulan Data :
adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status kesehatan klien.

Pengumpulan data melalui :
- Riwayat kesehatan / keperawatan
- Pemeriksaan fisik
- Review catatan (record)
- Konsul support person
- consult health professional


Organisasi data
Yaitu penggunaan format pengkajian data yang terorganisir (komputerisasi) dan secara sistematis.
Banyak format dipakai untuk menggambarkan organisasi data dengan berbagai konsep / model para ahli .
Contoh    Format Pola fungsi kesehatan Gordon,Format Kebutuhan perawatan diri Orem,  Format adaptasi Roy,  Model non keperawatan : model system-sistem tubuh, model kebutuhan hierarki menurut Maslow, dll

Validasi data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi apakah data akurat dan factual.

Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association) 1990, Diagnosa Keperawatan adalah : suatu penilaian klinis tentang resspon-respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan actual atau potensial atau proses-proses kehidupan.

Proses Diagnostig :
Adalah proses dalam menegakkan diagnosa keperawatan terdiri atas :       

1) Analisa Data :
- Membandingkan data dengan standard
- Mengelompokkan tanda-tanda
- Identifikasi gaps dan inkonsistensi data

2) Identifikasi Masalah, risiko-risiko, dan kekuatan
  Setelah data dianalisis, perawat bersama klien dapat bersama mengidentifikasi masalah.
  Dalam menentukan kekuatan2 = pada tahap ini perawat dan klien menentukan kekuatan, sumber-   sumber, dan kemampuan koping untuk mengatasi masalah.

3) Menyusun Pernyataan Diagnostik

Pernyataan Diagnostik dapat terdiri atas
1 bagian pernyataan masalah atau label diagnostik
2 bagian faktor yang berhubungan
3 bagian batasan karakteristik

Komponen Diagnosa Keperawatan :
Problem (P) atau Label Diagnostik  : menggambarkan problem kesehatan klien atau respon untuk dilakukan terapi oleh perawat.

Etiologi (E) atau Faktor-Faktor yang Berhubungan. Mengidentifikasi satu atau lebih kemungkinan penyebab, memberikan arah kepada terapi keperawatan yang diperlukan dan memampukan perawat memberikan asuhan secara individual.

Defining Characteristics (Batasan Karakteristik) adalah sekelompok tanda dan gejala / sygn & symtomp (S) yang mengindikasikan hadirnya label diagnostic.

Tipe-tipe diagnosa Keperawatan :
1)Diagnosa Aktual :
   adalah masalah klien yang hadir saat pengkajian keperawatan. Berdasarkan adanya tanda dan gejala.

         Komponen           : P + E + S

         Contoh                : Nyeri Akut berhubungan dengan Proses Inflamasi sendi ditandai Pasien mengatakan ” Lutut saya nyeri sekali sejak kemarin sore”

2) Diagnosa Keperawatan Risiko :
dalah penilaian klinis bahwa masalah tidak eksis, tetapi hadirnya factor-faktor risiko mengindikasikan bahwa sebuah masalah sepertinya berkembang kecuali jika perawat melakukan intervensi

Komponen    : P + E

Contoh                     : Risiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan infuse

3) Diagnosa Keperawatan  Sejahtera (Wellness)
menggambarkan respon-respon individu, keluarga atau komunitas kepada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi yang memiliki suatu kesiapan untuk ditingkatkan. (NANDSA International, 2003)
Komponen    : P (label diagnostik)
Contoh                     : Potensi Peningkatan Kesejahteraan Spiritual

4) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Kemungkinan  adalah suatu yang mana hadirnya masalah kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas, memrlukan data lebih untuk mendukungnya.
Komponen    : P + E
    Contoh                     : Kemungkinan terjadi gangguan mobilitas berhubungan dengan pemasangan infuse.

5) Diagnosa Keperawatan Sindrom
adalah diagnosa yang terdiri atas sekelompok diagnosa keperawatan yang lain.
Komponen    : P
Contoh                     : Sindrom disuse
                Diagnosa ini terdiri atas : risiko infeksi, risiko kerusakan jaringan kulit, risiko intolerans aktivitas, risiko perlukaan,  risiko konstipasi, dll.

Masalah Kolaboratif
Carpenito (1997) menganjurkan bahwa semua masalah kolaboratif (multidisiplin) dimulai dengan label ” Potensial Komplikasi (PK). Perawat sebaiknya menulis baik komplikasi yang akan terjadi dengan penyakit atau tindakan yang akan menimbulkannya.

Contoh : Potensial Komplikasi Trauma Kepala : Peningkatan tekanan Intrakranial

Saat memonitor sekelompok komplikasi, perawat menyatakan penyakit dengan diikuti daftar komplikasinya
Contoh : Potensial Komplikasi Kehamilan-dengan Hipertensi : kejang, fetal distress, edema pulmonal, gagal liver / ginjal, kelahiran prematur, perdarahan intrakranial

Kadang-kadang etiologi mungkin menolong untuk intervensi yang disarankan. Perawat dapat menulis etiologinya saat :
          1) memperjelas pernyataan masalah
          2) dapat dinyatakan dengan concisely (dengan isi)
          3) dapat menolong tindakan perawat

Contoh :
          Potensial komplikasi kelahiran bayi : perdarahan berhubungan dengan : atonia uteri, distensi kandung kencing, fragmen placenta tertinggal.

          Potensial komplikasi terapi diuretik : arithmia berhubungan dengan serum potasium yang rendah

Tahap Perencanaan
 Is a deliberate, systematic phase of the nursing process that involves decision making ang problem solving.

Tipe-Tipe Planning
- Initial Planning (Perencanaan Awal)  Biasanya dibuat perawat setelah pengkajian awal
- Ongoing Planning (Perencanaan Lanjutan)  dilakukan oleh perawat karena mendapatkan informasi baru dari pengkajian lanjutan.
- Discharge Planning (Perencanaan Pulang)  proses antisipasi dan kebutuhan rencana setelah pulang, merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan yang komprehensif dan seharusnya diadakan pada setiap rencana asuhan klien.

Perencanaan (planning) terdiri atas :
-Memprioritaskan masalah / diagnosa
-Membuat tujuan / hasil yang diharapkan
-Memilih intervensi-intervensi keperawatan
-Menulis pesan-pesan perawat

Menentukan Prioritas
-Menentukan perencanaan terhadap masalah yang pertama, kedua, ketiga, dst.
-Dapat bekerja sama dengan klien
-Dapat memakai teori Maslow
-Dapat mengelompokkan menjadi : prioritas tinggi, sedang, dan rendah.
         Prioritas Tinggi = keadaan yang mengancam jiwa
         Prioritas Sedang= keadaan yang mengancam kesehatan
         Prioritas Rendah= sesuatu yang meningkat dari kebutuhan perkembangan normal, atau sedikit memerlukan pertolongan perawat.

Berbagai Faktor Yang Mempengaruhi Prioritas
-Kepercayaan dan nilai klien terhadap kesehatan
-Prioritas klien
-Sumber-sumber yang tersedia kepada perawat dan klien
-Urgency terhadap masalah kesehatan
-Rencana terapi medis

Membuat Tujuan / Hasil Yang Diinginkan
Syarat tujuan = dapat diobservasi
 Beberapa literatur membedakan antara Tujuan dan Kriteria Hasil (Outcome).
Tujuan -> merupakan yang lebih luas
Hasil (outcome) -> lebih spesifik
Contoh :
Tujuan : Perbaikan status nutrisi
Hasil      : Berat badan naik 1 Kg dlm 1 mg

Komponen Tujuan
Subyek = adalah klien, any part of the client, or some atribute of the client
Verb = spesifies an action the client is to perform. Harus merupakan kata kerja yang terukur misal = minum, menyebutkan, berjalan, dsb
Condition or modifier = menjelaskan kata kerja, menjelaskan what, where, when, how
Criterion of desired performance =mengindikasikan standar dengan mana perilaku akan dievaluasi, atau levelnya. Dapat berupa waktu / kecepatan, kualitas, jarak, dsb.
                Misal : Berat badan 75 Kg pd Bulan April (time)
                 Menyebutkan 6 tanda-tanda diabetes melitus (accuracy)

Menulis Pesan-Pesan (Order)
Are instructions for the spesific individualized activities the nurse performs to help the client meet establised health care goals.

Komponen Nursing Order :
-    Date
-    Action Verb
-    Content Area
-    Time
-    Tanda Tangan

Tahap Implementasi
Implementing consist of doing and documenting the activities that are the specific nursing actions needed to carry out the interventions (or nursing order)

Implementasi (pelaksanaan) terdiri atas
-    mengkaji kembali klien
-    menentuan kebutuhan – kebutuhan perawat untuk bantuan
-    melaksanakan intervensi-intervensi keperawatan
-    supervise kasus-kasus yang didelegasikan
-    mendokumentasikan aktivitas-aktivitas keperawatan

Tahap Evaluasi
Is a planned, ongoing, purposeful activity in which clients and health care professionals determine :
   a) the client`s progress toward achievement of goals/outcomes
   b) the effectiveness of the nursing care plan.

Tahap evaluasi meliputi :
-    pengumpulan data yang berhubungan dengan criteria hasil
-    membandingkan data dengan criteria hasil
-    menghubungkan  tindakan perawat dengan tujuan klien / criteria hasil
-    menggambarkan kesimpulan tentang status masalah
-    melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana asuhan klien

Mudah kan? Selamat Mencoba.