Membuat Tujuan Keperawatan yang SMART

Hari ini, saya postingkan bagaimana kita membuat tujuan keperawatan yang SMART.
Ada yang tahu, apa itu SMART. Suatu konsep yang sudah mendunia dimana merupakan singkatan dari :
S  = Spesific
M = Measurable
A  = Attainable
R  = Realistic
T  = Timely

Nah bagaimana kita menerapkannya? 

Tujuan keperawatan biasanya ditulis dengan Tujuan dan ditambah Kriteria Hasil.

Tujuan dimulai dengan "Pasien" atau "Bagian dari Pasien" sebagai subyek diikuti dengan predikatnya apa.
Misal :       Pasien                                Pasien akan terpenuhi kebutuhan mobilitas tubuhnya.
                 Bagian dari pasien              Status nutrisi pasien adequat.

Kemudian kita menetapkan kriteria hasil dengan prinsip-prinsip SMART sbb :
S = Spesific --> artinya tiap kriteria berisi tujuan yang spesifik (jangan mendua / samar / ambiguous)
                Contoh tidak spesific = pasien dapat melakukan mobilisasi diri secara mandiri.
                Contoh spesific         = pasien dapat berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan
M = Measurable ---> dapat terukur ---> artinya diangkakan misal "ada" artinya =1,  "tidak ada" artinya = 0. jadi jika pasien telah melakukan berjalan ke kamar mandi tanpa bantuan maka artinya teukur dengan angka 1.

A = Attainable  ---. artinya kita tahu "cara mencapainya". Bagaimana supaya pasien dapat berjalan mandiri tanpa bantuan? kita tahu cara mencapainya dengan dilatih berjalan.

R = Realistic ---> rasional / masuk akal. Jangan membuat kriteria yang tidak masuk akal. Misal pasien baru saja operasi ORIF sudah kita buat tujuan dapat berjalan sendiri tanpa bantuan....ya itu tidak masuk akal kecuali kita tetapkan waktunya ---> Timely.

Timely = ada waktu yang ditetapkan.
Misal pasien setelah dioperasi fraktur cruris dengan ORIF : kita membuat tujuan sbb :
Tujuan  : Pasien terpenuhi kebutuhan mobilitas tubuhnya.
Kriteria Hasil : 1. Dalam waktu 3 hari pasien dapat duduk tanpa bantuan di samping tempat tidur.
                       2. Dalam waktu 5 hari pasien dapat berjalan sendiri dengan kruk tanpa bantuan.

Nah, dengan tujuan yang bertahap tersebut, kita dapat membuat program bagaimana tahap-tahap rencana untuk mencapai tujuan tersebut.

MASALAH KOLABORATIF.
Tujuan di atas dipakai untuk Masalah Keperawatan. Bagaimana untuk Masalah Kolaboratif?
Perawat tidak dapat membuat tujuan sendiri untuk Masalah Kolaboratif karena harus konsultasi dengan tim kesehatan lain.
Oleh sebab itu, Carpenito mengusulkan tujuan untuk Masalah Kolaboratif diawali dengan "Perawat", bukan "Pasien".
Misal : Masalah Kolaboratif : Potensial Komplikasi Perdarahan.

Tujuan : Perawat akan memantau awitan gejala perdarahan (bila belum terjadi) dengan ketentuan dokter dan ketentuan perawat.

Bila perdarahan sudah terjadi : Perawat akan mengelola episoda perdarahan dengan ketentuan dokter dan ketentuan perawat.

Bagaimana kriteria hasilnya? Cek lagi dengan SMART.

Selamat Mencoba. GBU.

Proses Keperawatan Review dari Pengkajian s.d. Evaluasi

Apakah Proses Keperawatan itu ?"Adalah metode yang sistematis, berpusat pada klien untuk menyusun pemberian asuhan Keperawatan (Nursing Care)

Tahap-tahap Proses Keperawatan :
1. Pengkajian (assessing)
2. Diagnosa (diagnosing)
3. Perencanaan (planning)
4. Pelaksanaan (implementing)
5. Evaluasi (Evaluating)
                       (Kosier, 2001:258)

Pengkajian :
adalah pengumpulan data, organisasi data, validasi , dan dokumentasi data / informasi. Dilakukan berkelanjutan pada semua tahap proses keperawatan.

Tujuan Pengkajian :
Membuat data dasar tentang klien terhadap perhatian tentang sehat atau sakit dan kemampuan untuk memenej kebutuhan pelayanan kesehatan.

Aktifitas pengkajian keperawatan meliputi :

1. Pengumpulan data
2. Update data
3. Organisasi data
4. Validasi data
5. Pendokumentasian / komunikasi data

Pengumpulan Data :
adalah proses mendapatkan informasi tentang status kesehatan klien. Bersifat signifikan, sistematis, dan merefleksikan perubahan status kesehatan klien.

Pengumpulan data melalui :
- Riwayat kesehatan / keperawatan
- Pemeriksaan fisik
- Review catatan (record)
- Konsul support person
- consult health professional


Organisasi data
Yaitu penggunaan format pengkajian data yang terorganisir (komputerisasi) dan secara sistematis.
Banyak format dipakai untuk menggambarkan organisasi data dengan berbagai konsep / model para ahli .
Contoh    Format Pola fungsi kesehatan Gordon,Format Kebutuhan perawatan diri Orem,  Format adaptasi Roy,  Model non keperawatan : model system-sistem tubuh, model kebutuhan hierarki menurut Maslow, dll

Validasi data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi apakah data akurat dan factual.

Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (Nort American Nursing Diagnosis Association) 1990, Diagnosa Keperawatan adalah : suatu penilaian klinis tentang resspon-respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan actual atau potensial atau proses-proses kehidupan.

Proses Diagnostig :
Adalah proses dalam menegakkan diagnosa keperawatan terdiri atas :       

1) Analisa Data :
- Membandingkan data dengan standard
- Mengelompokkan tanda-tanda
- Identifikasi gaps dan inkonsistensi data

2) Identifikasi Masalah, risiko-risiko, dan kekuatan
  Setelah data dianalisis, perawat bersama klien dapat bersama mengidentifikasi masalah.
  Dalam menentukan kekuatan2 = pada tahap ini perawat dan klien menentukan kekuatan, sumber-   sumber, dan kemampuan koping untuk mengatasi masalah.

3) Menyusun Pernyataan Diagnostik

Pernyataan Diagnostik dapat terdiri atas
1 bagian pernyataan masalah atau label diagnostik
2 bagian faktor yang berhubungan
3 bagian batasan karakteristik

Komponen Diagnosa Keperawatan :
Problem (P) atau Label Diagnostik  : menggambarkan problem kesehatan klien atau respon untuk dilakukan terapi oleh perawat.

Etiologi (E) atau Faktor-Faktor yang Berhubungan. Mengidentifikasi satu atau lebih kemungkinan penyebab, memberikan arah kepada terapi keperawatan yang diperlukan dan memampukan perawat memberikan asuhan secara individual.

Defining Characteristics (Batasan Karakteristik) adalah sekelompok tanda dan gejala / sygn & symtomp (S) yang mengindikasikan hadirnya label diagnostic.

Tipe-tipe diagnosa Keperawatan :
1)Diagnosa Aktual :
   adalah masalah klien yang hadir saat pengkajian keperawatan. Berdasarkan adanya tanda dan gejala.

         Komponen           : P + E + S

         Contoh                : Nyeri Akut berhubungan dengan Proses Inflamasi sendi ditandai Pasien mengatakan ” Lutut saya nyeri sekali sejak kemarin sore”

2) Diagnosa Keperawatan Risiko :
dalah penilaian klinis bahwa masalah tidak eksis, tetapi hadirnya factor-faktor risiko mengindikasikan bahwa sebuah masalah sepertinya berkembang kecuali jika perawat melakukan intervensi

Komponen    : P + E

Contoh                     : Risiko Infeksi berhubungan dengan pemasangan infuse

3) Diagnosa Keperawatan  Sejahtera (Wellness)
menggambarkan respon-respon individu, keluarga atau komunitas kepada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi yang memiliki suatu kesiapan untuk ditingkatkan. (NANDSA International, 2003)
Komponen    : P (label diagnostik)
Contoh                     : Potensi Peningkatan Kesejahteraan Spiritual

4) Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Kemungkinan  adalah suatu yang mana hadirnya masalah kesehatan tidak lengkap atau tidak jelas, memrlukan data lebih untuk mendukungnya.
Komponen    : P + E
    Contoh                     : Kemungkinan terjadi gangguan mobilitas berhubungan dengan pemasangan infuse.

5) Diagnosa Keperawatan Sindrom
adalah diagnosa yang terdiri atas sekelompok diagnosa keperawatan yang lain.
Komponen    : P
Contoh                     : Sindrom disuse
                Diagnosa ini terdiri atas : risiko infeksi, risiko kerusakan jaringan kulit, risiko intolerans aktivitas, risiko perlukaan,  risiko konstipasi, dll.

Masalah Kolaboratif
Carpenito (1997) menganjurkan bahwa semua masalah kolaboratif (multidisiplin) dimulai dengan label ” Potensial Komplikasi (PK). Perawat sebaiknya menulis baik komplikasi yang akan terjadi dengan penyakit atau tindakan yang akan menimbulkannya.

Contoh : Potensial Komplikasi Trauma Kepala : Peningkatan tekanan Intrakranial

Saat memonitor sekelompok komplikasi, perawat menyatakan penyakit dengan diikuti daftar komplikasinya
Contoh : Potensial Komplikasi Kehamilan-dengan Hipertensi : kejang, fetal distress, edema pulmonal, gagal liver / ginjal, kelahiran prematur, perdarahan intrakranial

Kadang-kadang etiologi mungkin menolong untuk intervensi yang disarankan. Perawat dapat menulis etiologinya saat :
          1) memperjelas pernyataan masalah
          2) dapat dinyatakan dengan concisely (dengan isi)
          3) dapat menolong tindakan perawat

Contoh :
          Potensial komplikasi kelahiran bayi : perdarahan berhubungan dengan : atonia uteri, distensi kandung kencing, fragmen placenta tertinggal.

          Potensial komplikasi terapi diuretik : arithmia berhubungan dengan serum potasium yang rendah

Tahap Perencanaan
 Is a deliberate, systematic phase of the nursing process that involves decision making ang problem solving.

Tipe-Tipe Planning
- Initial Planning (Perencanaan Awal)  Biasanya dibuat perawat setelah pengkajian awal
- Ongoing Planning (Perencanaan Lanjutan)  dilakukan oleh perawat karena mendapatkan informasi baru dari pengkajian lanjutan.
- Discharge Planning (Perencanaan Pulang)  proses antisipasi dan kebutuhan rencana setelah pulang, merupakan bagian penting dari pelayanan kesehatan yang komprehensif dan seharusnya diadakan pada setiap rencana asuhan klien.

Perencanaan (planning) terdiri atas :
-Memprioritaskan masalah / diagnosa
-Membuat tujuan / hasil yang diharapkan
-Memilih intervensi-intervensi keperawatan
-Menulis pesan-pesan perawat

Menentukan Prioritas
-Menentukan perencanaan terhadap masalah yang pertama, kedua, ketiga, dst.
-Dapat bekerja sama dengan klien
-Dapat memakai teori Maslow
-Dapat mengelompokkan menjadi : prioritas tinggi, sedang, dan rendah.
         Prioritas Tinggi = keadaan yang mengancam jiwa
         Prioritas Sedang= keadaan yang mengancam kesehatan
         Prioritas Rendah= sesuatu yang meningkat dari kebutuhan perkembangan normal, atau sedikit memerlukan pertolongan perawat.

Berbagai Faktor Yang Mempengaruhi Prioritas
-Kepercayaan dan nilai klien terhadap kesehatan
-Prioritas klien
-Sumber-sumber yang tersedia kepada perawat dan klien
-Urgency terhadap masalah kesehatan
-Rencana terapi medis

Membuat Tujuan / Hasil Yang Diinginkan
Syarat tujuan = dapat diobservasi
 Beberapa literatur membedakan antara Tujuan dan Kriteria Hasil (Outcome).
Tujuan -> merupakan yang lebih luas
Hasil (outcome) -> lebih spesifik
Contoh :
Tujuan : Perbaikan status nutrisi
Hasil      : Berat badan naik 1 Kg dlm 1 mg

Komponen Tujuan
Subyek = adalah klien, any part of the client, or some atribute of the client
Verb = spesifies an action the client is to perform. Harus merupakan kata kerja yang terukur misal = minum, menyebutkan, berjalan, dsb
Condition or modifier = menjelaskan kata kerja, menjelaskan what, where, when, how
Criterion of desired performance =mengindikasikan standar dengan mana perilaku akan dievaluasi, atau levelnya. Dapat berupa waktu / kecepatan, kualitas, jarak, dsb.
                Misal : Berat badan 75 Kg pd Bulan April (time)
                 Menyebutkan 6 tanda-tanda diabetes melitus (accuracy)

Menulis Pesan-Pesan (Order)
Are instructions for the spesific individualized activities the nurse performs to help the client meet establised health care goals.

Komponen Nursing Order :
-    Date
-    Action Verb
-    Content Area
-    Time
-    Tanda Tangan

Tahap Implementasi
Implementing consist of doing and documenting the activities that are the specific nursing actions needed to carry out the interventions (or nursing order)

Implementasi (pelaksanaan) terdiri atas
-    mengkaji kembali klien
-    menentuan kebutuhan – kebutuhan perawat untuk bantuan
-    melaksanakan intervensi-intervensi keperawatan
-    supervise kasus-kasus yang didelegasikan
-    mendokumentasikan aktivitas-aktivitas keperawatan

Tahap Evaluasi
Is a planned, ongoing, purposeful activity in which clients and health care professionals determine :
   a) the client`s progress toward achievement of goals/outcomes
   b) the effectiveness of the nursing care plan.

Tahap evaluasi meliputi :
-    pengumpulan data yang berhubungan dengan criteria hasil
-    membandingkan data dengan criteria hasil
-    menghubungkan  tindakan perawat dengan tujuan klien / criteria hasil
-    menggambarkan kesimpulan tentang status masalah
-    melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana asuhan klien

Mudah kan? Selamat Mencoba.

Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Tujuan penulisan pengkajian
•Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien dan respon terhadap masalah
•Konsolidasi dan organisasi informasi yang dikumpulkan dari berbagai sumber
•Memastikan informasi dasar sebagai pedoman mengukur perubahan kondisi pasien
•Mengidentifikasi karakteristik unik kondisi pasien yang akan mempengaruhi rencana asuhan
•Memberi data yang cukup untuk menilai kebutuhan asuhan pasien
•Membuat dasar penulisan rencana asuhan yg efektif

Yang terpenting adalah bagaimana komunikasi dan wawancara yang tepat dengan pasien, sehingga kita akan mendapatkan data yang akurat.

Komunikasi yang efektif sebagaimana dalam pengumpulan data pasien mencakup verbal dan non verbal. Verbal : meliputi pertanyaan terbuka / tertutup, menggalijaw aban dan memvalidasi respon klien
Nonverbal : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata

Unsur mendengar aktif sbb :
-Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkannya dengan yang sedang dipikirkan
-Mengurangi hambatan-hambatan
-Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang sesuai, cara duduk, dll)
-Menghindarkan terjadinya interupsi
-Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
-Memberi kesempatan istirahat kepada klien

Hambatan yang terjadi selama mendengarkan aktif

Hambatan Internal
-Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien
-Cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
-Klien memberitahukan sesuatu kepada perawat bahwa dia tidak ingin mendengar sesuatu hal
-Perawat merasa tidak senang dengan pasien
-Perawat berfikir sesuatu yang lain
-Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya
-Perawat merasa terburu-buru
-Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya

Hambatan Eksternal :
-Suara gaduh
-Kurang kerahasiaan
-Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk bicara
-Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya

Wawancara
Adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan wawancara (anamnese) :

-Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan
-Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
-Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
-Membantu perawat menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

Tahapan wawancara
1) Persiapan
-Sebelumnya baca status klien
-Jangan ada prasangka buruk kepada klien
-Jika klien belum bersedia perawat tidak boleh memaksa dan memberi kesempatan kapan klien sanggup
-Pengaturan posisi duduk dan teknik harus disusun untuk memperlancar wawancara


2) pembukaan atau perkenalan
-Perawat & klien mengembangkan hubungan terapeutik
-Pendekatan selalu memperhatikan / respek kepada klien yang positip
-Langkah : memperkenalkan diri nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan, faktor-faktor pokok pembicaraan
-Memberi informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana penyimpanannya, dan siapa saja yang boleh mengetahuinya

3) Isi / tahap kerja
-Perawat memfokuskan arah pembicaraan : sering didapatkan dari data keluhan pasien,riwayat penyakit klien / keluarga


Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi
- Fokus komunikasi adalah klien --> rasa tertarik, memanggil nama, kontak mata, hindari perdebatan
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Menanyakan masalah yang paling utama dengan kata yang mudah dimengerti klien
- Gunakan pertanyaan tertutup untuk informasi spesifik, gunakan pertanyaan terbuka jika perlu informasi yang perlu penjelasan atau uraian dari klien
- Diam : memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
- Sentuhan ->  jika situasi memungkinkan. Tujuan sentuhan dalam komunikasi :  memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan, mempunyai teman. Hati-hati berhubungan dengan norma, agama klien.

Cara mendapatkan data yang baik
- Jaga kerahasiaan
- Sebutkan nama
- Jelaskan tujuan wawancara
- Jaga kontak mata
- Usahakan tidak tergesa-gesa

Cara mengobservasi
- Pergunakan panca indera
- Tunjukkan penampilan yang baik
- Tunjukkan sikap yang baik -> klien nyaman, tertarik,
- Jaga pola interaksi -> komunikasi, perhatikan respon klien

Bagaimana menanyakan pertanyaan --:
- Tanyakan pertama kali masalah yang paling dirasakan
- Pergunakan istilah yang dimengerti klien
- Pergunakan pertanyaan terbuka
- Pergunakan refleksi --> mengulangi apa yang telah dikatakan klien
- Jangan memulai pertanyaan pribadi
- Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung perasaan jika klien merasa tidak nyaman atau tersinggung’
- Pergunakan instrumen pengkajian yang teorganiwir secara sistematis

Cara mendengar yang baik
- Jadi pendengar yang aktif -> mengangguk, menunjukkan minat
- Beri kesempatann klien untuk menyelesaikan pembicaraan
- Bersabarlah jika klien blocking
- Berikan perhatian yang penuh, hindari interupsi yang tidak perlu
- Klarifikasi, disimpulkan, dan diulang apa yang telah dikatakan.

4) Tahap terminasi
- Perawat mempersiapkan wawancara untuk penutupan
- Klien harus mengerti kapan wawancara berakhir
- Perawat dan pasien dapat menilai keberhasilan  dan dapat mengambil kesimpulan bersama
- Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan lebih lanjut.

Dokumentasi pengkajian meliputi
- Pengkajian awal (initial assesment)--> diperoleh pada saat pasien pertama masuk institusi kesehatan.
- Pengkajian selanjutnya (ongoing assesment)-> confirm and extend the base information obtained during th initial assesment
- Reassesment -> items of information gained from evaluation activities of nursing process.

Penulisan initial assesment (pengkajian awal)
- Format-formatnya :
    1) format pertanyaan jawaban -> berupa daftar pertanyaan yang terorganisir dari yang sedikit personal kepada yang paling privat

    2) format checklist dengan open-ended pernyataan -> memberi tanda pada jawaban ya atau tidak.

    3) format patient self-questionnaire --> sering dipakai pada ambulatory care. Pasien mengisi sendiri format yang disediakan, setelah dilengkapi perawat memvalidasi informasi
   
Nursing data base
(initial assesment)
- Is the initial compilation of patient information.
- Purpose = to set the foundation for learning about the patient as a unique individual.

Komponen data base
- Health history information
- Physical examination information
- Diagnostic test information
    with protocols  in measuring and evaluating human respons patterns

Health history meliputi
- Chief complaint
- Present illness
- Past health history (phisical and emotional)
- Family health history
- Sociocultural history
- Review of health / illness patterns

I. Health hystory

1.Identitas :
    identifying information from patient or other reliable source .
    element – element :
    name
    address
    telp. Number
    social security number
    sex
    birth date and place
    marital status
    occupation
    contact in case of emergency
    insurance company

2. Chief complaint (keluhan utama), duration, reason for visit, physical exam or check-up last done
-->Cara penulisannya ikuti kebijakan institusi

3. History of present illness (hpi) = riwayat penyakit sekarang
- Duration of symptom or problem ( 24 our, 1 week
- Onset (date, time, manner such as gradual, sudden)
- Precipitating or predisposing factors
- Patient`s perceptions of characteristics and cause
    1) anatomic location
    2) quality & quantity
    3) timing
    4) setting
    5) factors that alleviate or improve
    6) factors that aggravate (repetitive lifting) or alleviate (medication, rest)
    --> pqrst

4. Past health history (riwayat penyakit dahulu)
- Past general health
- Medical history
- Surgical history
- Previous hospitalizations
- Allergies
- Acute infectious disease
- Use of prescription and over-the-counter drugs and / or supplements such as vitamins anda minerals, and for what reason

5. Family history (riwayat keluarga)
- A family tree diagram (genogram) is helpful for recording information about patient and family members. Include parents, grandparents, aunts and uncles, siblings, spouse or significant other, and children.
- Make a record of any past and present hereditary (genetic) and communicable diseases.
- For deceased family members, note the age at time of death and cause if known.


6. Review health ilness patterns (pola sehat sakit)
- Review major symptoms as they relate to body systems.
- Record patient responses, not physical findings.
- At the end of the listing, record the answers to these questions =
    “what problem concerns you the most?” 
    “is there anything else that concerns you or that you want to tell me?

7. Sociocultural patient history (riwayat sosial budaya)
- Include information on religious, spiritual, cultural concerns and beliefs of the patient.
- Note patient needs or requests


II. Informasi pemeriksaan fisik dan tes diagnostik
 Pemeriksaan lengkap pemeriksaan fisik :
    - head to toes
    - atau dengan menggunakan review of sistem
 Diagnostik test data dengan menggunakan format-format evaluasi respon-respon : misal
    - pola fungsi kesehatan gordon
    - humans respons pattern  guzetta

Pola fungsi kesehatan gordon :

•Pola persepsi dan manajemen kesehatan
•Pola nutrisi-metabolik
•Pola eleminasi
•Pola aktivitas dan latihan
•Pola koqnitif dan persepsi
•Pola persepsi-konsep diri
•Pola tidur dan istirahat
•Pola peran-hubungan
•Pola seksual-reproduksi
•Pola toleransi stress-koping
•Pola nilai-kepercayaan

Pendekatan Humans respons pattern dari Guzetta :

•Exchanging
•Communicating
•Relating
•Valuing
•Choosing
•Moving
•Perceiving
•Knowing
•Feeling

11 Fungsi Kesehatan Gordon :

1. Pola persepsi – manajemen kesehatan
Tujuan pengkajian :
- Person`s definition of health
- Person`s willingnes or ability to engange in health-promoting activities
- Determine the person`s currents health status
- Identify risk factors that might disrupt the person`s health and savety
- Evaluate the person`s ability to perform self-examination for health management.

Pertanyaan untuk interview

Persepsi kesehatan :
- How would you describe your health at this time
- What does it mean to you to be healthy?
- How do you describe good health?
- Compared to others your age, how is your health?

Faktor yang mempengaruhi kesehatan :
- Faktor apa yang menyulitkan mengikuti advice ?
- Faktor apa yang mendukung aktifitas manajemen sehat?
- Apa yang anda lakukan untuk tetap sehat ?

Faktor-faktor risiko :
- Riwayat keluarga : penyakit kardiovaskuler, hipertensi, kanker, dm, psikiatrik, penyalahgunaan obat, kekerasan, obat-obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit keturunan, lain-lain sebutkan…..

Faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen kesehatan
- Umur
- Gender
- Cultural background
- Emotions
- Socioeconomic factors
- Situational factors
- Knowledge

Pertanyaan-pertanyaan :
- Jelaskan bagaimana kepercayaan diri anda mempengaruhi praktik kesehatan anda ?
- Bagaimana membuat keputusan tentang  kesehatan
- Beberapa orang percaya bahwa kesehatan yang baik merupakan suatu keyakinan, bagaimana pendapat anda?
- Apa yang membuat sulit untuk mengikuti advice kesehatan
- Apa yang membuat lebih mudah untuk mengikuti advice kesehatan?


Faktor risiko lingkungan :
- Penggunaan seatbelt & child restrain?
- Apakah rumah aman untuk anak ? Sebutkan
- Adakah faktor di rumah / kantor yang berisiko menimbulkan jatuh
- Adakah faktor lain yang anda identifikasi dapat mengancam kesehatan ?

Aktifitas screening kesehatan
- Self examination (breast, testicular, blood pressure) : indikasi frekuensi dan masalah apa….
- Last professional exm. (dental, pelvic, rectal, vision, hearing, complete physical)….
- Last laboratory / other test (ecg, cbc, cholesterol, occult blood, pap, chest x-ray)

Kebiasaan kesehatan
- Apakah anda merokok? Jika ya berapa pak estimasi setahun
- Penggunaan alkohol (frekuensi, jumlah, tipe)
- Penggunaan obat (resep atau beli bebas)
- Diet konsumsi (lemak, garam, gula)


2. Pola nutrisi dan metabolik
Tujuan pengkajian :
- Considering the person`s general appearance, identify findings associated with actual or potential alterations in nutrition.
- Identify the person`s typical food and fluid intake pattern
- Evaluate the person`s metabolic status
- Evaluate diet adequacy in relation to nutrient balance and metabolic needs
- Identiy cultural, psychological, and sociological factors that influence food and fluid consumption.
- Identify physical alterations that affect nutritional processes.
- Identify physical changes associated with malnutrition

Pertanyaan untuk interview / wawancara kepada pasien :
- Informasi umum
- Berat badan saat ini, tinggi badan, bagaimana perasaan terhadap berat badan saat ini, BB 3 bulan yang lalu, mudah turun / naik bb ?
- Diet dan intake minuman
- Adakah diet khusus, vitamin, suplemen ?
- Alasan diet …
- Typical diet :
    -- makan pagi :………………………..
    -- makan siang: ……………………..
    -- makan malam : …………………….
    -- snack : ………………….

Faktor yang mempengaruhi diet
- Penyiapan makanan…
- Makanan yang tidak disuka….
- Pengaruh etnik / budaya pada diet …….
- Praktek diet sesuai agama ……
- Pengaruh regional terhadap diet …..
- Reaksi terhadap stress dengan diet ….
- Jumlah orang serumah….. Siapa yang belanja ……
- Siapa yang memasak makanan ….
- Fasilitas penyimpanan makanan ….
- Adekuatkah income untuk makanan …. Kupon makanan……

Kebutuhan metabolic
- Aktivitas : pekerjaan, tipe / frekuensi latihan, adl…

Pengetahuan tentang nutrisi
- Kelompok makanan dasar, kelompok makanan tinggi kalori, kelompok makanan tinggi / rendah lemak, kelompok makanan rendah nilai gizi, bagaimana seseorang memperbaiki diet saat ini …


Faktor-faktor yang berhubungan dengan masalah nutrisi
- Dx medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
- Lama mrs saat ini….
- Problem-problem : indigestion, mual/muntah, sore mouth, kesulitan menelan, kesulitan mengunyah, kesulitan makan sendiri, konstipasi, diarrhea, nyeri perut, masalah kulit, infeksi, ulcers, dm, penyakit ginjal, kanker, ht, penyakit paru, penyaikit endokrin, lain-lain (pankreas, kandung empedu, liver, penyakit autoimune)

Riwayat obat-obatan:
- Kemoterapi, antasid, steroid, imunosupresan, antikonvulsan, kontrasepsi oral, alkohol,kafein, nikotin


3. Pola eleminasi
Tujuan pengkajian :
- Describe the person`s bowel and urinary elemination pattern in terms of frequency, amount,and usual habits.
- Evaluate the person`s self care practices and knowledge about elemination
- Identify risk factors of conditions associated with altered elemination pattern
- Identify the person`s physiological responses to altered elemination patterns.
- Differentiate various elemination problems.

Petanyaan interview
Pola defekasi
- Jumlah defekasi tiap hari / tiap minggu
- Kapan biasanya bab
- Apakah anda menunda defekasi ?
- Bagaimana anda menyimpulkan diare / konstipasi ?
- Adakah perubahan bab saat ini?

Praktek selfcare
- Adakah tindakan khusus untuk mengatasi atau mencegah problem defekasi
- Apakah ada diet khusus untuk mencegah konstipasi atau diare…..
- Apakah menggunakan supositori, enema, obat hemoroid..

Faktor-faktor yang mempengaruhi defekasi
- Adakah perubahan rutinitas / sekitar ….
- Diagnosa  medis saat ini. ..
- Hospitalisasi / pembedahan ….
- Adakah masalah-masalah : ulceratif colitis, chrohn`s disease, diverticuli, spastic  colon,colon polyps, hemorrhoids, anal fissures, ulcers, trauma spinal, trauma kepala, stroke,multipel schlerosis,
- Riwayat obat : laksatif, antidepresant, antihistamin, antiparkinson, tranguilizers, narcotik, antibiotik, antacid

Tanda perubahan eleminasi :
- Apakah anda punya masalah dengan pergerakan bowel
- Apakah anda mengalami : nyeri rectal,  kram abdomen, ketegangan dengan pergerakan bowel, feses keras, bab kurang dari 3 kali seminggu, sedikit feses, darah di feses, kesulitan ke toilet, feses yang mengapung, tenesmus, banyak flatus

Pola kebiasaan bak :
- Kencing perhari ……. Per malam ……..
- Apakah ini merupakan pola  biasanya, jika bukan apa yang menurut anda berubah….
- Intake cairan perhari …..
- Intake kafein perhari…..
- Apakah anda memakai obat-oat diuretik ………..
- Tanda perubahan eleminasi urine
- Apakah anda memiliki masalah perubahan bak …..
- Apakah anda mengalami :   nyeri perut / pelvis……sering kencing…..kesulitan memulai kencing….kesulitan pergi ke kamar kecil…..kencing diluar keinginan anda ….

- Praktek self care bak
- Apakah anda punya tindakan khusus mencegah masalah bak…..
- Pengetahuan tentang kegel`s exercise…..praktik kegel`s exercise…..
- Masalah dengan ADL……
- Praktek untuk mengatasi uti …. Peningktan cairan ….pengasaman urine,,,, pengetahuan tentang hygiene perineal….shower / bathing….
- Praktik mengatasi hesitancy …. Penggunaan trigger point stimulation….. Crede`s manuver……
- Manajemen inkontinen …. Membatasi cairan….. Mengikuti jadwal terencana bak….. Penggunaan alat-alat inkontinen…..self kateterisasi…..

- Faktor-faktor yg mempengaruhi eleminasi urine ….
- Adakah perubahan dari kebiasaan rutin ….
- Diagnosa medis saat ini….
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya…..
- Nomer kehamilan……
- Adakah masalah-masalah :
    - pembesaran prostat        - perubahan pelvis
    - infeksi saluran kencing    - inveksi vaginal
    - penyakit kelamin        - konstipasi
    - injuri spinal            - trauma kepala
    - stroke                - multiple sklerosis
    - dm                    - batu ginjal
    - penyakit ginjal
- Riwayat obat : antidepresant, antihistamin, anti parkinson, alkaloid beladona, phenothiazines, diuretic

4. Pola aktifitas dan latihan
Tujuan pengkajian :
- Describe the person`s tipycal activity pattern, including activities of daily living, leisure activities, and exercise habits.
- Determine if current activity levels are sufficient for meeting self-care needs.
- Evaluate exercise habits and leisure activities in relation to promoting and maintaining health
- Identify risk factors or conditions associated with activity intolerance
- Identify physiologic, behavioral, and psychological responses to altered activity patterns.

Interview
Aktivitas biasanya :
- Gambaran aktivitas sehari-hari……
- Aktivitas waktu santai……
- Jumlah waktu yang digunakan untuk aktivitas santai
- Apakah anda ada masalah dalam mengatur rumah…..
- Adakah masalah dengan  :   penyiapan makanan___toileting___dressing / grooming___jika ada skornya……
- Mengapa anda pikir memiliki kesulitan dengan aktivitas ini……

Fitness:
- Type……frekuensi…..intensitas……durasi…….

Toleransi aktivitas……
- Gambarkan problem yang anda alami dengan aktivitas…..
- Apakah anda mengalami :   nyeri dada….nyeri tangan….nyeri kaki…. Nyeri sendi / punggung….kesulitan napas (spesifikan)….batuk….numbness/tingling….lightheadedness….kelemahan/kelelahan….palpitasi….

Faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas
- Diagnosis medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya….
- Apakah anda merokok…jika ya berapa pak pertahun
- Lama dirawat, jumlah turun dari tempat tidur perhari
- Adakah masalah-masalah : riwayat sakit jantung di keluarga, angina pectoris, IMA, HT, CHF, RHD, murmur, pembedahan jantung, perubahan ecg, stroke, emphysema, bronchitis, asthma, pneumonia, trauma musculoskeletal, arthritis, osteoporosis, masalah berat badan, trauma kepala, trauma spinal, multiple sklerosis, myasthenia gravis, defisit sensoris…

5. Pola koqnitif dan persepsi
Tujuan pengkajian :
- Considering the person`s developmental stage, determine the status of the special senses.
- Determine the status of deep senses including kinesthetic (position) and vestibular (balance) sense.
- Evaluate the person`s perceptions of self and surroundings.
- Identify risk factors for injury because of sensory-perceptual dysfunctions
- Evaluate the person`s responses to sensory or perceptual alterations.
- Determine the status of coqnitive functions

Interview
Mata dan pengelihatan
- Pemeriksaan mata terakhir….
- Test gloucoma terakhir….
- Menggunakan kacamata / kontklens….
- Adakah masalah dengan koreksi mata….
- Adakah masalah-masalah :… blindspot…..katarak….diplopia….discharge….eye infection…eyestrain….headaches….itching….lost of visual acuity…pain….photophobia….rednesss
    …visual blurring…
- Jika  ada  masalah di atas, gambarkan dengan jelas / lengkap…..

Telinga dan pendengaran
- Pernahkah periksa audiogram….
- Jika ya, diagnosa hasilnya apa…..
- Alat bantu pendengaran ……
- Tanggal pemeriksaan telinga terkhir…..
- Gambaran perawatan alat bantu dengar….
- Apakah tidak terkoreksi dengan alat bantu….
- Jika ya gambarkan tindakah untuk mengatasi….
- Gambarkan hygiene / pembersihan telinga…..
- Apakah anda mengalami :     drainage…. Infeksi….ear ringging/buzzing/roaring…..nyeri / rasa penuh….nyeri saat makan….seperti ada cairan..
- Jika mengalami kondisi di atas, gambarkan secara jelas……


Spesial senses yang lain :
- Adakah masalah dengan : kemampuan merasakan…..kemampuan merasakan perubahan suhu…..pembauan…..pengecapan…..
- Jika  ada  jelaskan dengan lengkap……

Nyeri :
- Apakah anda mengalami nyeri….
- Jika ya, gambarkan dengan jelas --> PQRST, efektifitas intervensi….
- Bagaimana nyeri mempengaruhi aktivitas anda….

Disfungsi neurologis :
- Adakah numbness / weakness.. Jika ada gambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
- Adakah vertigo, jia adagambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
- Adakah dizziness? Jika ada gambarkan onset, aktivitas yang berhubungan..
- Pernahkah kehilangan kesadaran (pingsan)….jia ya frekuensi, durasi…, tanda yang berhubungan…. Faktor-faktor yang menyebabkan/mengganggu….
- Adakah gangguan keseimbangan…. Jika ya jelaskan lengkap
- Adakah riwayat kejang….jika ya gambarkan rentetan kejadian, tanda, gejala, faktor presipitasi, penggunaan antikejang


Faktor-faktor yang mempengaruhi coqnisi dan persepsi
- Diagnosis medis saat ini
- Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
- Apakah anda punya masalah :
    - gangguan autoimune        -penyakit jantung
    - DM                                -HT
    - gangguan telinga              -gangguan metabolik
    - gangguan endokrin          -neuralgia
    - gangguan mata                -stroke
    - trauma kepala           
-Riwayat pengobatan :
    - alkohol                           - antibiotik
    - antikonvulsan                  - antidepresan
    - antihypertensi                  - aspirin
    - sedatif                             - sympathomimetic
    - tranguilizer

6. Pola tidur dan istirahat
Tujuan pengkajian :
- Identify the person`s perceptions about the quantity and quality of sleep and rest
- Identify factors perceived by the prson to facilitate sleep and rest.
- Considering environmental, physiologic, and psychological factors, identify possible

causes of disrupted sleep
- Identify signs and symptoms of sleep pattern disturbances
- Evaluate the effect of sleep pattern disturbances on physiologic, coqnitive, and psychological functions.

Interview
Pola tidur biasanya seberapa baik anda tidur…..
- Periode tidur dalam 24 jam…apakah anda tidur sebentar….
- Waktu tidur….waktu bangun…..
- Apakah ini pola anda…..jika tidak apa yang anda pikir penyebab perubahannya……
- Apakah anda bekerja shift malam……jika ya seberapa sering……
- Gambarkan pola tidur yang berhubungan  dengan shift kerja…..
- Apakah pola tidur akhir pekan berbeda dengan pola mingguan……


Perubahan pola tidur
- Apakah anda kesulitan untuk jatuh tidur….
- Apa yang mencegah tidur….
- Berapa jumlah terbangun di malam hari
- Penyebab terbangun….
- Apakah anda bangun awal, dan sulit untuk tidur lagi
- Bagaimana yang anda capai untuk kehilangan tidur

Ritual tidur
- Apa ritual rutin sebelum tidur….
- Jumlah / tipe bantal…..
- Jumlah / tipe blanket
- Tingkat kebisingan biasanya….
- Di health care setting : apa yang membangunkanatau mencegah tidur anda……

Posisi tidur
- Apa posisi biasanya
- Apa yang mencegah anda tidur pada posisi ini

- Pengaruh psikofisiologi
- Diagnosa medis saat ini, hospitalisasi/ pembedahan
- Adakah problem 2 :
    - enuresis                   - ke kamar mandi
    - lebih dari 2 bantal    - leg jerk / spasme otot
    - ulcers                      - problem kardiovaskuler
    - problem pernafasan - rheumatoid arthritis
    - dm                          - migrain
    - depresi                   - gangguan thyroid
    - gangguan ginjal       - stress
- Riwayat obat
    - kafein (jml perhari)    - alkohol
    - alat bantu tidur          - narkotik
    - barbiturat                  - antidepresant
    - amphetamine

- Tanda gangguan pola tidur
Ngantuk yang berlebihan
Tidur tidak fresh
Sakit kepala pagi
Mengorok
Kesulitan memulai atau mempertahankan tidur
Leg jerks
Tidur yang tidak terkontrol
Tiba-tiba angun dengan rasa tersedak
Mimpi buruk

7. Pola konsep diri
Tujuan pengkajian :
•Identify aspects of the person`s social identity
•Identify factors that contribute to the person`s self concepts.
•Identify material objects that may be extensions of the person`s self concepts.
•Identify the person`s perceptions of self worth
•Identify actual or potential threats to the person`s self-concept.

Interview
Identitas sosial
Pekerjaan…
Gambaran baik keluarga anda……
Group/afiliasi yang penting untuk anda…..
Orang-orang yang tahu saya, akan menggambarkan saya…..

Identitas personal
Saya gambarkan diri saya adalah orang yang…..
Yang paling saya sukai  tentang diri saya ……
Yang paling tidak saya sukai tentang diri saya….

Gambaran diri
Perhatian terbesar  kondisi (kesehatan) fisik saya….
Apa yang paling saya sukai tentang tubuh saya….
Apa  yang paling saya tidak suka tentang tubuh saya ….

Ancaman terhadap konsep diri :
Sesuatu yang membuat saya cemas / takut / distress..

Identitas personal :
How would you describe yourself as a person ?
Do you see yourself as happy or sad, shy or extroverted, industrious or lazy?
What do ou like best (least) about yourself?
What achievements are you most proud of ?
What would you change if you could ?
Who would you say your abilities compare to the average person?


Body image :
What concerns you most about your body ?
What do you like most (least) about your baody ?
What fisical feature would you like most to change ?

Self esteem
You didentify yourself as a traditional wife and mother. How important is this image to you?
Now that you have different responsibilities in your work, would you say you have a positive or begative attitude about your present abilities ?
How do you feel about yourself as a person
How do you feel about your ability to deal with situations or events happening to you naw ?

8. Pola peran dan hubungan
Tujuan pengkajian :
•Describe the person`s roles and relationships with family, friends, and work associates
•Identify the person`s perceptions of role performance
•Evaluate communication modes between client and significant others.
•Identify factors restricting effective communication.
•Identify actual or potential dysfunction within the family

Interview
Role (peran)
Gambarkan peran anda dengan keluarga, teman, rekan kerja…..
Gambarkan tekanan yang berhubungan dengan peran anda……
Bagaimana status kesehatan anda mempengaruhi hubungan dengan yang lain ?

Hubungan keluarga
Gambarkan struktur keluarga anda…..
Apakah anda hidupsendiri, jika tidak dengan siapa….
Siapa yang anda minta pertolongan….
Bagaimana keputusan dibuat sehubungan dengan keluarga….
Adakah masalah dengan :

komunikasi…..parenting….hubungan….penyalahgunaan….keuangan….pengadilan……disiplin…..

9. Pola seksual dan reproduksi
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s immediate sexual concerns
•Considering the person`s developmental stafe and health status, evaluate knowledge of sexual and reproductive function
•Evaluate the effecs of altered body structures, body functions, or body image on sexual function.
•Evaluate physical changes associated with reproductive development
•Evaluate the physical changes of pregnancy
•Identify problems related to sexualyty, reproduction, or reproductive structures requiring patient referral to other care providers.

Interview
Identitas seksual dan peran seksual
Gender……..
Kehidupan seksual  (pilihan dan aktivitas)….
Adakah pengaruh masalah kesehatan terhadap kemampuan menjadi ayah/ibu, suami/istri, anak laki/perempuan….
Pertanyaan apa yang anda miliki dengan peran seksual atau identifikasi gender….

Kepuasan dan penampilan seksual :
Apakah hubungan seksual memuaskan anda….
Adakah perubahan yang mempengaruhi kepuasan hubungan seksual anda……
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang performa / penampilan seksual anda…..


Pengetahuan tentang seksual dan reproduksi :
Apakah anda punya pertanyaan tentang reproduksi atau seksual…..
Seseorang mungkin terpengaruh fungsi seksualnya karena masalah kesehatan / kondisi lain, apakah anda telah menerima informasi tentang itu…..
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang itu….
Tipe kekhawatiran apa yang anda miliki tentang gangguan seksual karena sakit…
Riwayat reproduksi

Kedua gender
Metode / rencana keluarga mengontrol kelahiran
Metode proteksi menangkal penyakit seksual….
Riwayat penyakit seksual….
Tanda penyakit seksual pada pasangan….
Adakah nyeri atau ketidaknyamanan saat intercourse…..
Adakah riwayat kekerasan seksual…..



Male
Riwayat medis, endokrin.
Masalah prostat (kesulitan bak)….
Riwayat pembedahan genital / reproduksi….
Penampilan tse tiap bulan….
Adakah pertanyaan tentang hasil tse (testicular self examination)

Female
Age at menarche
Pola menstrual : interval …..durasi…. Jumlah flow…
    menstrual terakhir….
Ketidaknyamanan saat mens : tension….nyeri….bloating/kembung….premenstrual syndrom…
Gambaran ketidaknyamanan…..
Jumlah kehamilan….jumlah kelahiran hidup… jumlah aborsi ….
Komplikasi kehamilan / persalinan….
Riwayat medicall surgical, endocrine disorder
Gynecology surgeries
Pap smear terakhir …. Hasil …..


Breast : last mammogram ….. Hasil…..
Penampilan bse ….
Adakah pertanyaan sebagai hasil bse…..
Apakah deteksi gumpalan…. Lokasi……
Saat ditemukan adakah perubahan siklus mens….
Riwayat breast cancer…..
Breast surgery ….
Menopause…. Tanda-tanda perubahan lubrikasi vagina …. Perubahan mood….hot flashes….
Gambarkan pola, pemicu, tingkat gangguan hidup

10. Pola stress - koping
Tujuan pengkajian :
•Identify the stressors confronting the person
•Identify the person`s perceptions of actual and potential stressors
•Identify potential stressors confronting the person to provide anticipatory guidance
•Identify specific coping strategies that are used by the person
•Determine the effectiveness of stress management
•Recognize the stress response called crisis


11. Pola nilai - kepercayaan
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s cultural and ethnic background to promote the development of a realistic treatment plan.
•Identifiy the person`s values and beliefs about lif, death, health, illness, and spirituality
•Determine if person`s values and beliefs are in conflict with the values of the providing health care system.
•Identify culturally based health practices
•Recoqnize any evidence of spiritual distress

Teori-teori tersebut memang sangat menjadi inspiratif, untuk kebutuhan praktis di lapangan / tempat praktik tentu tidak semua ditanyakan / dikaji kepada pasien.

Semoga Bermanfaat.

Pengkajian Neurologi

Pengkajian Neurologi

Pengkajian Neurologik :
-Status Mental
-Fungsi saraf cranial
-Bahasa dan bicara
-Tanda-tanda meningeal
-Status Sensorik
-Status Motorik



Pengkajian Lengkap
1. Riwayat Kesehatan
2. Manifestasi klinik :
    - Nyeri
    - Kejang
        - Sakit Kepala
        - Gangguan Pengelihatan
     - Kelemahan
    - Sensasi Abnormal


Pemeriksaan Fisik Neurologi : 5 komponen utama :
-Fungsi serebral,
-Saraf Kranial,
-Sistem Motorik,
-Sistem Sensorik,
-Refleks

Fungsi Serebral :
- Status Mental
- Fungsi Intelektual
- Isi Pikiran
- Status Emosi
- Persepsi
- Kemampuan motor
- Kemampuan Bahasa
- Pengaruh thd gaya hidup


Status Mental
- Tingkat kesadaran
- Orientasi
- Mood and behavior
- Pengetahuan
- Vocabulary
- Memory

- Tahu ini hari apa, tahun berapa, siapa nama presiden?
- Kesadaran laki-laki atau wanita?
- Sadar siapa pemeriksa, dan kenapa pasien berada di ruangan?
- Apakah kapasitas memori pendek (immediate memory) intact?

Fungsi Intelektual
- Seseorang dengan IQ rat-rata dapat mengulang 7 digit tanpa salah dan dapat  menghitung ke belakang 5 digit
- Mita pasien menghitung kebelakang dari 100 atau  mengurangi 7 dari 100, lalu 7 dari itu dst (called serial 7s) 
- Fungsi intelekturl lebih tinggi : misal apakah pasien tahu arti : “ burung menangkap cacing, seperti apa tikus dan anjing,

pensil dan pen. Apakah pasien dapat membuat penyimpulan tentang situasi-situasi yang dhhadirkan.


Isi Pikiran
•Apakah thoughts spontaneous, natural, clear, relevant, and coherent?
•pakah pasien punya  fixed ideas, ilusi, preokupasi (keasyikan)? Apa pandangan pasien terhadap pikiran itu?
•Preoccupation with death or morbid events, hallucinations, and paranoid ideation are examples of unusual thoughts or

perceptions that require further evaluation.

Status Emosi
•Apakah Afek (manifestasi eksternal dari mood) pasien alamiah, iritable dan marah, cemas, apatis atau datar, atau eforia?
•Apakah fluktuasi mood normal, atau tiba-tiba sedih – gembira?
•Apakah afek tepat sesuai kata-kata dan isi pikiran?
•Apakah komunikasi verbal konsisten denan nonverbalnya?

Persepsi
•Agnosia  = Adalah tidak mampu menginterpretasikan atau memberi perimbangan kepada obyek yang terlihat melalui inderanya.

Contoh melihat pensil tetapi tidak tahu apa itu dan untuk apa. Dapat mendeskripsikan tetapi tidak bisa menginterpretasikan

fungsinya.
•auditory or tactile agnosia as well as visual agnosia.
•Pasien dihadirkan obyek yang familiar dan minta mengidentifikasikan namanya.
Kemampuan motor
•cortical motor integration --> minta pasien menampilkan ketrampilan (throw a ball, move a chair).

Kemampuan Bahasa
•Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan tepat?
•Dapatkah ia membaca kalimat dari surat kabar, dan menjelaskan artinya?
•Dapatkah pasien menulis namanya sendiri, apat membuat sama persis sesuatu bentuk yang dibuat oleh examiner ?
A deficiency in language function --> aphasia.

Pengaruh terhadap gaya hidup
•Identifikasi adanya isu-isu untuk pertimbangkan apakah ada keterbatasan peran di keluarga atau komunitas.
•Rencana perawat untuk memenuhi kebutuhan itu dan untuk mendukung adaptasi terhadap gangguan peran.

Tingkat Kesadaran
Tanda awal peningkatan tekanan intrakranial :
•Restlessness, disorientasi, letargy
•Sakit kepala
•Hemiparese kontralateral
•Tanda vital relativ stabil
•Pupil dilatasi ipsilateral
•Blurring of vission, penurunan ketajaman pandang, diplopia
•Muntah biasanya tidak terjadi
•Temperatur normal

Status Sensori
•Sentuhan
•Nyeri
•Temperatur
•Proprioseption

Motor Status :
•Gait and stance
•Muscle strength
•Muscle tone
•Coordination
•Involuntary movements
•Muscle stretch reflexes

Saraf Cranial
I.  Olfactory – fungsi penciuman – Identifikasi bau
II. Optic     - Sensorik -> vision    -> test ketajaman visual, inspeksi fundi, lapang pandang

III. Oculomotor – kontraksi pupil, gerakan kelopak mata atas, gerakan ekstra okuler --> test refleks pupil
IV. Trochlear – Motorik gerakan bola mata ke bawah / kedalam--> test gerkan bola mata.
V. Trigeminal – Motorik (gerakan rahang) sensorik (sensasi fascial)--> test gerakan rahang, sensasi wajah.
VI. Abduscens- Motorik (gerakan lateral mata)

VII. Facial – Motorik (otot wajah) sensorik (lidah 2/3 bagian depan)--> test gerakan wajah, identifikasi rasa.
VIII. Acoustic – Hearing (bagian chochlear) Balance (bagian vestibular)--> test bisikan, caloric test

IX Glossopharyngeal – Sensori (pharyng, posterior tongue, with taste Motorik (pharynx) Sensori (pharyx & larynx)--> test

identifikasi rasa
X Vagus –Motor (palatum, pharynx, larynx)--> test refleks muntah, gerakan uvula, gerakan soft palate, parau suara
XI Spinal accessory –Motor(sternocleidomastoid, bagian atas trapezius--> test gerakan bahu dan leher
XII. Hypoglosal –Motor(lidah)-> test gerakan lidah


Fungsi Motorik dan Refleks-Refleks

Lower Motor Neuron
•Terdiri atas sejumlah besar anterior horn cells di daerah abu-abu di spinal cord. Juga ditemukan di nukleus motor cranial di

batang otak.
•Mempengaruhi aktivitas otot skelet (voluntary dan refleks)
•Bila terdapat lesi akan mengakibatkan :
-Flacid otot, kelamahan, atau paralisis
-Kehilangan aktivitas refleks
-Kehilangan tonus otot
-Atrophi

Upper Motor Neuron
•Berasal dari strip motor korteks serebri dan dalam nukleus multiple batang otak.
•Axon melintas melalui batang otak, decusatio di medula, ke bawah melalui tractus corticospinal tract.
•Gabungan kerja LMN dan UMN adalah gerakan otot yang baik, lembut, terarah.
•Saat terjadi lessi di UMN misal pada CVA, maka akan mengakibatkan hemiplegia.
•Tanda upper motor neuron :
-Paresis atau paralisis tonus otot dan spastisitas
-Hiperrefleksia
-Late atropi from use
-Increasd muscle tone

Pada mulanya flaccid (hipotonic) dan hiporeflexic, secara bertahap refleks akan meningkat.


Pemeriksaan Fungsi Cerebellar & Sensori

1.Test light touch sensation
•Gesek kulit dengan katun, sikat lembut, atau ujung jari
•Tanyakan adanya sensasi dan lokasinya.

2. Test Nyeri Superfisial Dan Membedakan Tajam / Tumpul Nyeri
•Secara berurutan lakukan penyentuhan dengan jarum tajam dan tumpul
•Gunakan minimal tekanan
•Berhenti beberapa saat untuk memberi kesempatan klien merasakan

3. Test Sensasi Nyeri Dalam
•Renggut tendon seperti misalnya achiles atau bicep dengan jari dan tekan untuk membuat nyeri
•Jika pasien coma, lakukan dengan tekanan pada kuku jari  (nail bed)
•Normal : pasien meringis, atau deserebrasi / dekortikasi pada pasien coma

4. Test Temperatur
•Isi tabung reaksi dengan air hangat dan dingin berurutan
•Minta klien menyebutkan hangat atau dingin

5. Test Vibrasi Sensation
•Getarkan garpu tala, letakkan dasarnya pada tonjolan tulang misal : clavicle, sternum, sendi jari, dsb.
•Letakkan jari anda di bawah sendi
•Minta klien menyebutkan awal dan akhir getaran.

6. Test Posisi Sendi
•Mulai sendi paling distal
•Raih sendi misal sendi jari, gerakkan ke atas dan ke bawah
•Minta pasien menyebutkan yang dirasakan : ke atas atau ke bawah

7. Evaluasi Asosiasi Sensory
•Stereognosis= letakkan obyek yang dikenal di tangang pasien, minta klien menyebutkan
•Topognosia = sentuh salah satu jari, minta klien menyebutkan jari mana yang disentuh
•Graphognosia = jejakkan angka atau huruf di telapak tangan

Cek Membedakan 2 Titik
•Tekankan 2 jarum atau calipers ke kulit pasien. Minta menyebutan 1 atau 2 sentuhan yang dirasakan
•Normal jarak yang dirasa : ujung jari = 2,8-5mm telapak = 8 – 12 mm, dorsal hand = 20 -30 mm, dada / lengan bawah = 40 mm,

punggung = 40 – 70 m, lengan atas / paha = 75mm, tulang kering =30 – 40 mm

Evaluasi fungsi cerebellar
•Test finger to nose dengan mata tertutup. Atau minta klien menyentuh dengan telunjuk, jari telunjuk anda
•Hand movement = minta klien dengan cepat membalik telapak tangan

Romberg Test.
•Minta klien berdiri dengan kaki rapat. Pertama saat mata terbuka, catat goyangan badan dan kesulitan mempertahankan balance.

Lalu minta klien menutup mata.

Kekuatan Otot (O’Hanlon-Nichols, 1999).
5 --> full power of contractionagainst gravity and resistance or normal muscle strength;
4 --> fair but not full strength against gravity and a moderate amount of resistance or slight weakness;
3 --> just sufficient strength to overcome the force of gravity or moderate weakness;
2 --> the ability to move but not to overcome the force of gravity or severe weakness;
1 --> minimal contractile power—weak muscle contraction can be palpated but no movement is noted—or very severe weakness; and
0 --> complete paralysis.

Terimakasih

Askep Stroke

Askep Pasien dengan Stroke

2 Pembagian Utama Stroke :
1. Ischemic (85%), : vascular occlusion & significant hypoperfusion,
2. hemorrhagic (15%), adanya extravasation of blood into the brain (American Heart

Association, 2000).



Penyebab Stroke
•Ischemic strokes karena :
    1. large artery thrombosis (20%),
    2. small penetrating artery thrombosis (25%),
    3. cardiogenic embolic stroke 20%),
    4. cryptogenic (30%) and
    5. other (5%)

•Stroke perdarahan karena :
    1. Intracerebral hemorrhage
    2. Subarachnoid hemorrhage
    3. Cerebral aneurysm
    4. Arteriovenous malformation

Stroke Infark

Patofisiologi Stroke infark
•Turunnya aliran darah otak <25 mL/100 g/min -> pernafasan anaerob -> mitokondria

menghasilkan asam laktat --> perubahan pH, penurunan ATP --> gangguan pertukaran ion membran -->

penurunan fungsi sel.

•--> peningkatan permeabilitas membran terhadap kalsium --> kalsium masuk ke dalam sel &

pembentukan glutamat --> menyebabkan kerusakan cell membrane, diproduksi lebih banyak calcium
dan glutamate, vasoconstriction, and the terciptanya radikal bebas. -> perluasan area 

infark
•Daerah awal infark tersebut disebut dengan penumbra
•Calsium canel blocker dapat menghambat influks Ca ke dalam sel.


Manifestasi Klinik Stroke Iskemik :

Tanda dan Gejala
-Rasa tebal atau kelemahan pada wajah, tangan, kaki, khususnya satu sisi
-Kebingungan atau perubahan status mental
-Gangguan bicara atau memahami pembicaraan
-Gangguan Pengelihatan
-Kesulitan berjalan, kepeningan, atau kehilangan koordinasi keseimbangan
-Sakit kepala tiba-tiba
-Gangguan lapang pandang


Gangguan Pengelihatan perifer
Manifestasi :
- Sulit melihat pada malam hari
- Tidak menyadari obyek atau tepi obyek
Tindakan :
-Letakkan obyek pada pusat lapang pandang klien
-Dukung pasien dengan penggunaan tongkat atau obyek lain untuk mengidentifikasinya dalam lapang pandang perifer mereka.
- Kemampuan mengemudi perlu dievaluasi

Diplopia
Manifestasi : pandangan double

Tindakan :

- Jelaskan kepada pasien lokasi obyek saat meletakkannya dekat pasien
- Letakkan dengan konsisten alat-alat perawatan pada tempat yang sama.



Motor Deficits
Hemiparesis
•Manifestasinya : Weakness of the face, arm, and leg on the same side (due to a lesion in the opposite hemisphere)
Tindakan :
•Letakkan obyek dalam jangkauan pasien pada sisi yang
Instruksikan untuk melatih kekuatan pada sisi yang sehat.

Waspada : pada masa akut --> dapat terjadi infark kembali

Hemiplegia :
•Paralysis of the face, arm, and leg on the same side (due to a lesion in the oppositehemisphere)
Tindakan :
•range-of-motion exercises to the affected side.
•immobilization as needed to the affected side.
•Maintain body alignment in functional position.
•Exercise unaffected limb(angota badan)  to increase mobility, strength, and use.

Ataxia
•Staggering(kejutan) , unsteady(goyah) gait
•Unable to keep feet together; needs a broad base to stand
Tindakan :
•Support patient during the initial ambulation phase.
•Provide supportive device for ambulation (walker, cane).
•Instruct the patient not to walk without assistance or supportive device.

Gejala Lain
•Ataxia
•Dysarthria
•Dysphagia
•Paresthesia
•Verbal Deficits
•Coqnitive Deficits
•Emotional Deficits

•Kehilangan respon motorik
•Gangguan persepsi
•Gangguan sensorik
•Gangguan coqnitive & Efek Psichologic

Pencegahan
•Screening faktor risiko
•Nonmodifiable risk factors : umur, gender, race.
•Modifiable risk factor : hipertensi, atrial fibrillasi, hiperlipidemia, obesitas, merokok,diabetes.

Pengkajian pada fase akut
• Change in the level of consciousness or responsiveness as evidenced by movement, resistance to changes of position, and response to stimulation; orientation to time, place,and person
• Presence or absence of voluntary or involuntary movements of the extremities; muscle tone; body posture; and position of the head
• Stiffness or flaccidity of the neck
• Eye opening, comparative size of pupils and pupillary reactions to light, and ocular position
• Color of the face and extremities; temperature and moisture of the skin
• Quality and rates of pulse and respiration; arterial blood gas values as indicated, body temperature, and arterial pressure
• Ability to speak
• Volume of fluids ingested or administered; volume of urine excreted each 24 hours
• Presence of bleeding
• Maintenance of blood pressure within the desired parameters


Setelah fase akut
•assesses mental status (memory,attention span, perception, orientation, affect, speech/language),
•sensation/perception (usually the patient has decreased awarenessof pain and temperature),
•motor control (upper and lowerextremity movement), swallowing ability, nutritional and hydration status, skin integrity, activity tolerance, and bowel and bladderfunction.
•Pengkajian selanjutnya fokus pada : any impairment of function in the patient’s daily activities

Diagnosa Keperawatan
• Impaired physical mobility related to hemiparesis, loss of balance and coordination, spasticity, and brain injury
• Acute pain (painful shoulder) related to hemiplegia and disuse
• Self-care de.cits (hygiene, toileting, grooming, and feeding) related to stroke sequelae
• Disturbed sensory perception related to altered sensory reception, transmission, and/or integration
• Impaired swallowing
• Incontinence related to .accid bladder, detrusor instability, confusion, or dif.culty in communicating
• Disturbed thought processes related to brain damage, confusion, or inability to follow instructions
• Impaired verbal communication related to brain damage
• Risk for impaired skin integrity related to hemiparesis/ hemiplegia, or decreased mobility
• Interrupted family processes related to catastrophic illness and caregiving burdens
• Sexual dysfunction related to neurologic de.cits or fear of failure

Potensial Komplikasi
• Decreased cerebral blood .ow due to increased ICP
• Inadequate oxygen delivery to the brain
• Pneumonia

IMPROVING MOBILITY AND PREVENTING
JOINT DEFORMITIES

•the strong flexor muscles exert control over the extensors. --> The arm tends to adduct (adductor muscles are stronger than abductors) and to rotate internally.
•The elbow and the wrist tend to flex, the affected leg tends to rotate externally at the hip joint and flex at the knee, and the foot at the ankle joint supinates and tends toward plantar flexion.
•Lakukan tindakan untuk mengurangi tekanan, bantu mempertahankan good body alignment,
•Karena flexor muscles lebih kuat dari extensor muscles, a posterior splint applied at night to the affected extremity --> prevent flexion and maintain correct positioning during sleep.

Preventing Shoulder Adduction
•a pillow is placed in the axilla when there is limited external rotation; this keeps the arm away from the chest.
•A pillow is placed under the arm, and the arm is placed in a neutral (slightly flexed) position, with distal joints positioned higher than the more proximal joints.
•the elbow is positoned higher than the shoulder and the wrist higher than the elbow. This helps to prevent edema and the resultant joint fibrosis that will limit range of motion if the patient regains control of the arm


Positioning the Hand and Fingers

•The fingers are positioned --> barely flexed.
•The hand --> slight supination (palm faces upward), --> functional position.
•If the upper extremity is flaccid, a volar resting splint can be used to support the wrist and hand in a functional position.
•If the upper extremity is spastic, a hand roll is not used, because it stimulates the grasp reflex. a dor-sal wrist splint is useful in allowing the palm to be free of pressure.
•Every effort is made to prevent hand edema.

Changing Positions
•should be changed every 2 hours.
•A pillow is placed between the legs before the patient is turned.
•To promote venous return and prevent edema, the upper thigh should not be acutely flexed.
•The amount of time spent on the affected side should be limited if sensation is impaired.
•If possible, the patient is placed in a prone position for 15 to 30 minutes several times a day. A small pillow or a support is placed under the pelvis, extending from the level of the umbilicus to the upper third of the thigh.     This helps to promote hyperextension of the hip joints, which is essential for normal gait and helps prevent knee and hip flexion contractures.

•The prone position also helps to drain bronchial secretions and prevents contractural deformities of the shoulders and knees.


Establishing an Exercise Program

•The affected extremities are exercised passively and put through a full range of motion four or five times a day
•Guna latihan :
    - meningkatkan mobilitas
    - mencegah kontraktur
    - meningkatkan sirkulasi
    - mendapatkan kembali kontrol motorik
    - mencegah venostasis dan trombosis

•Pada awalnya ekstremitas flasid --> lebih sering dilakukan mobilitas
•Hati-hati tanda emboli atau kelebihan kerja jantung saat aktifitas meliputi : shortness of breath, chest pain, cyanosis,and increasing pulse rate with exercise.

Preparing for Ambulation
•Segera mulai saat pasien sadar“ pada stroke bleeding tidak bisa dilakukan sampai perdarahan hilang”
•mencapai duduk seimbang --> kursi roda --> mencapai berdiri seimbang --> latihan jalan.
•Waktu ambulasi sebaiknya pendek namun sering

PREVENTING SHOULDER PAIN
•70% pasien mengalami
•3 masalah terjadi : painful shoulder, subluxation of the shoulder, and shoulder–hand syndrome.
•A flaccid shoulder joint may be overstretched by the use of excessive force in turning the patient or from overstrenuous arm and shoulder movement.
•To prevent shoulder pain,  never lift the patient by the flaccid shoulder or pull on the affected arm or shoulder. If the arm is paralyzed, subluxation (incomplete dislocation) at the shoulder can occur from overstretching the joint capsule and musculature by the force of gravity when the patient sits or stands in the early stages after a stroke.

ENHANCING SELF-CARE
•The first step on the unaffected side. Such activities as combing the hair, brushing the teeth, shaving with an electric razor, bathing,and eating can be carried out with one hand and are suitable for self-care.
•The nurse must be sure that the patient does not neglect the affected side.

Managing sensory-perceptual difficulties
•Patients with a decreased field of vision should be approached on the side where visual perception is intact. All visual stimuli (clock,calendar, and television) should be placed on this side.
•The patient can be taught to turn the head in the direction of the defective visual field to compensate for this loss.
•The nurse should make eye contact with the patient and draw his or her attention to the affected side by encouraging the patient to move the head.
•The nurse may also want to stand at a position that encourages the patient to move or turn to visualize who is in the room.
•Increasing the natural or artificial lighting in the room and providing eyeglasses are important in increasing vision.
•The patient with homonymous hemianopsia (loss of half of the visual fiield) turns away from the affected side of the body and tends to neglect that side and the space on that side; this is called amorphosynthesis. The patient cannot see food on half of the tray, and only half of the room is visible. It is important for the nurse to constantly remind the patient of the other side of the body

Intervensi lain :
•Menolong Memenuhi Nutrisi
•Mencapai Kontrol Bladder / BowelMencapai Kontrol Bladder / Bowel
•Memperbaiki proses berpikir asien
•Mendukung komunikasi
•Mempertahankan integritas kulit
•Memperbaiki koping keluarga


•Menolong koping pasien menghadapi disfungsi seksual
•Mendukung asuhan berbasis komunitas dan rumah
•Kelanjutan Asuhan

Stroke Perdarahan
•Karena adanya perdarahan dalam jaringan otak, subarachnoid, ventrikel.
•80% terjadi karena hipertensi yang tidak terkontrol

Patofisiologi
•Metabolisme otak terganggu akibat terekspose darah, peningkatan tekanan intrakranial, iskemia sekunder, dan vaso spasme.

Manifestasi klinik
•Mirip dengan stroke iskemik
•Pada waktu sadar --> biasanya sakit kepala berat
•Tanda lain yang sering pada intraserebral hemoragik : muntah, perubahan kesadaran tiba-tiba, kejang focal,
•Coma

Komplikasi
•Rebleeding
•Cerebral vasospasm
•Acute hydrosephalus
•seizures

Pengkajian Keperawatan
Meliputi :
-Reaksi pupil yang lambat
-Disfungsi motorik / sensorik
-Defisit saraf kranial
-Gangguan bicara, pandangan
-Sakit kepala, kaku kuduk
-Perubahan tingkat kesadaran, ngantuk, kesulitan bicara

Diagnosa Keperawatan
•Ketidakefektifan perfusi serebral berhubungan dengan perdarahan atau vasospasm
•Gangguan persepsi sensori
•Kecemasan

Masalah Kolaboratif
Potensial Komplikasi :
•Vasospasm
•Kejang
•Hidrosephalus
•Reebleeding
•Hiponatremia

Intervensi optimalisasi Perfusi Jaringan Serebral
•Monitor ketat fungsi saraf : tekanan darah, pulse, tingkat kesadaran, reaksi pupil, fungsi motorik.
•Status Respirasi Juga diperhatikan

Aneurysm Precaution
•Sediakan lingkungan nonstimulasi
•Bedrest,  dalam ruang yang tenang, batasi pengunjung.
•Tempat tidur dinaikkan 15-30 derajad
•Aktivitas mendadak yang menyebabkan kenaikan tekanan darah dihindari.
•Pasien dipakaikan elastic complression untuk mencegah DVT
•Dilakukan personal care : makan dan mandi cegah stimulus yang mengerahkan tenaga lebih.

Mengurangi kecemasan dan gangguan sensori
•Stimulasi sensori yang minimun
•Pada pasien yang sadar, jelaskan pembatasan-pembatasan yang dilakukan
•Orientasikan realitas
•Buat pasien tetap diberi informasi yang tetap.
•Beri jaminan yang tepat.

Memonitor dan Memenej Komplikasi
•Waspada tanda vasospasme : sakit kepala yang meningkat, penurunan tingkat kesadaran (bingung, disorientasi, letargi) adanyaafasia, paralisis.
•Bila kejang : pertahankan jaln nafas, cegah injuri, beri segera obat antikejang
•Pasien dengan hidrosefalus : monitor tanda gangguan kesadaran : mengantuk, perubahan perilaku,ataix gait.
•Waspada tanda rebleeding : sakit kepala hebat, mual, muntah, penurunan tingkat kesadaran, defisit neurologis lainnya.
•Waspada tanda hiponatremia ( serum sodium < 135 mEq / L)

Terimakasih.
Sumber :
Smeltzer , Suzanne C. et all.2006. Brunner & Suddart, Medical – Surgical Nuring.11`ed.Walter Kluwer, Lippincott, Williams & Wilkins.

Monitoring Pernafasan & Ventilator

Monitoring Fungsi Pernafasan dan Perawatan Pasien dengan Ventilator

Komponen observasi pernapasan meliputi :
•Rate
•Pola napas
•Fungsi Paru
•Kondisi Kulit Pasien : cyanosis, pucat, capillary refill time



Volume & Kapasitas Paru

vENtiLAtor
•Adalah alat pernafasan tekanan negatip atau positip yang dalam mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen pada periode waktu yang panjang.

Indikasi
•PaO2 < 50 mm Hg dengan FiO2 > 0.60
•PaO2 > 50 mm Hg dengan pH < 7.25
•Vital capacity < 2 kali tidal volume
•Negative inspiratory force < 25 cm H2O
•Respiratory rate > 35/min

Klasifikasi ventilator
•Dua kategori umum :
    1) negative-pressure
    2) positive-pressure ventilators.

Negative-Pressure Ventilators
•Memberikan tekanan negatif diluar dada
•Simpel dapat digunakan di rumah
•Tidak tepat untuk pasien yang mengalami perubahan cepat status pernafasan.

Positive-Pressure Ventilators
•Memberi takanan positip kepada alveoli
•Ada 3 tipe :
    1) pressure-cycled,
    2) time-cycled, and
  &nbrp; 3) volume-cycled.
   
Pressure-cycled ventilators
•Memberikan tekanan sampai tekanan yang ditetapkan tercapai.
•Kelemahan : keterbatasan vlume gas dan tekanan / compliance paru yang berbeda dapat mengakibatkan tidal volume yang tidak konsisten.

Time-cycled ventilators
-Mengakhiri atau mengontrol inspirasi setelah waktu yang ditetapkan
-Volume udara yang diterima pasien diatur penjangnya inspirasi dan rata-rata aliran udaranya
-Ventilator ini digunakan untuk newborn dan bayi : dewasa jarang menggunakan time cycled.

Volume-cycled ventilators
•Paling banyak digunakan.

Noninvasive positive-pressure ventilation
•Dapat diberikan melalui masker wajah yang membungkus hidung dan mulut, masker nasal, atau peralatan nasal lainnya. --> mengurangi kebutuhan intubasi endotrakeal dan trakeostomi
•Dapat diatur pada pasien dengan backup rate minimum dengan periode apnea.

-Digunakan untuk kegagalan nafas akut maupun kronis, edema pulmonal, COPD, atau kegagalan jantung kronis dengan gangguan nafas saat tidur.
-Kontra indikasi untuk pasien dengan riwayat henti nafas, disrithmia serius, gangguan coqnitif, trauma wajah atau kepala.
-Dapat untuk pasien terminal dimana tidak ingin dipasang endotrakeal tube.tetapi memerlukan dukungan ventilator jangka pendek atau lama.

Mode-Mode Ventilator :

Mode Controlled Ventilation :

•Aliran udara dikontrol ventilator. Volume udara yang telah disiapkan dihembuskan dengan tekanan positip. Usaha napas pasien dikunci.

Mode Assist-Control Ventilation

•Volume gas yang diatur dengan rate, pasien mungkin ada usaha inspirasi negatif

Mode Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)

•Jumlah nafas yang diatur mesin disinkronkan dengan napas pasien, ada saat pasien melakukan inspirasi spontan pada berbagai volume.

Mode Positive end Expiratory Pressure (PEEP)

•Pada akhir ekspirasi, udara tidak dibiarkan kembali ke nol --> FRC ditingkatkan.

Mode Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Ket gambar-gambar sbb :

•CPAP Digunakan hanya untuk ventilasi spontan : pasien napas spontan lewat ventilator dan tekanan dinaikkan pada seluruh siklus pernafasan.

Mode Pressure Support Ventilation (PSV)

•Pasien napas spontan, mesin memberi bantuan tekanan pada setiap inspirasi spontan


Proportional Assist Ventilation (PAV),

•Mode relatif baru ;--> Ventilator memberikan dukungan dengan tekanan yang proporsional sesuai dengan usaha inspirasi pasien.
•Setiap napas pasien, ventilator disesuaikan dengan napas pasien.
•Lebih mengadakan tekanan inspirasi, menguatkan usaha inspirasi pasien tanpa target tekanan atau volumenya.
•Secara umum adalah : menambah otot tambahan pernafasan; kedalaman dan frekuensi napas diatur oleh pasien.



Saat memonitor pasien dengan ventilator, perawat harus mencatat / memperhatikan sbb :
• Tipe ventilator (volume, pressure, atau negative pressure)
• Mode ventilator
• Seting Tidal Volume dan Rate (Tidal volume biasanya 10 – 15 ml/KgBB, Rate biasanya 12 – 16 X /mnt
• Setting FiO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)

meMULAI vENTILASI :
•Setel mesin memberi tidal volume 10 – 15 ml / Kg BB
•Atur pemberian oksigen paling rendah untuk mempertahankan PaO2 (80 – 100 mmHg). Mungkin pemberian dapat tinggi sesuai yang dibutuhkan, lalu diturunkan sesuai perbaikan kondisi gas darah.
•Catat Peak Inspiratory Pressure
•Setel mode dan rate sesuai pesan-pesan medis. Set PEEP dan pressure Support sesuai order.
•Atur sensitifitas sehingga pasien dapat memicu ventilator dengan usaha minimal (biasanya 2 mmHg negative inspiratory force)
•Catat minute volume dan ukur PaCO2, pH, dan PaO2 setelah 20  menit dari mulai dipasang ventilator.
•Setel FiO2 dan Rate sesuai hasil analisa gas darah atau sesuai pesan-pesan dokter.
•Bila pasien tiba-tiba bingung, gelisah, mulai melawan ventilator,  kaji tanda hipoksia, dan mulai ventilasi memakai resuscitation bag dengan oksigen 100%

glOSARy

•Assist-control mode

ventilator memberikan rata-rata yang telah ditetapkan ; pasien dapat memulai napas-napas tambahan, yang dapat memicu ventilator memberikan tidak volume yang ditetapkan pada tekanan positip
    .

•Continuous positive airway pressure (CPAP)

Seting ventilator dimana ventilator memberikan tekanan positip di seluruh siklus pernafasan (inspirasi maupun ekspirasi). Mode CPAP ini hanya bekerja pada pasien yang mampu bernafas spontan.
   
•Control mode

Ventilator memberikan tidal volume yang ditetapkan pada rata-rata yang ditetapkan pula,meskipun pasien juga bernapas spontan.
   

•Fraction of inspired oxygen (FIO2)

Adalah jumlah oksigen yang diberikan kepada pasien oleh ventilator. Satuannya adalah persen (%) maksudnya adalah konsentrasi oksigen yang diberikan.
   

•Inspiratory-expiratory (I:E)

Adalah perbandingan lama lama inspirasidan lama ekspirasi.Rasio pernafasan spontan normal I : E adalah 1 : 2, artinya 1 kali lama inspirasi sepanjang 2 kali ekspirasi.

   
•Inspiratory flow rate (IFR)

Menunjukkan tidak volume yang diberikan dalam waktu tertentu : nilainya sekitar 20 - 120 L /mnt.

•Minute ventilation or minute volume (VE)
Hasil perkalian dari rata-rata respirasi dan tidal volume.


•Peak inspiratory pressure (PIP)
Diukur dengan manometer tekanan pada ventilator, menyatakan jumlah tekanan yang dibutuhkan untuk memberikan tidal volume yang disetel.   


•Positive end-expiratory pressure (PEEP)
Pada mode ini ventilator dipicu untuk melakukan tekanan positip pada akhir setiap ekspirasi untuk meningkatkan area pertukaran oksigen dengan menolong meniup dan menjaga alveoli yang kolaps terbuka.   
•Pressure support ventilation (PSV)
Pada mode ini membuat ventilator melakukan jumlah tekanan positip yang disetel saat pasien melakukan ispirasi spontan. PSV meningkatkan tidal volume.


•Respiratory rate = frekuensi
    Jumlah napas per menit

•Sensitivity setting
    setting yang menentukan jumlah usaha pasien yang harus dikeluarkan untuk memicu siklus inspirasi ventilator.

•Sigh volume
     Napas yang diberikan ventilator sebesar 1 ½ kali besar jumlah tidal volume pasien.

•Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) 
Ventilator memberikan jumlah napas pada tidal volume yang spesifik yang telah disetel. Pasien dapat memberikan napasnya sendiri, yang mana tidal volume dan rate ditentukan oleh kemampuan inspirasi pasien sendiri.


•Tidal volume (VT)
Menyatakan volume udara yang diberikan kepada pasien pada setiap siklus (inspirasi dan ekspirasi), biasanya 12 - 15 cc / Kg BB   


• Inspiratory pressure reached and pressure limit (normal is 15 to 20 cm H2O; this increases if there is increased airway resistance or decreased compliance)

• Sensitivity (a 2-cm H2O inspiratory force should trigger the ventilator)

• Inspiratory-to-expiratory ratio (usually 13 [1 second of inspiration to 3 seconds of expiration] or 12)

• Minute volume (tidal volume × respiratory rate, usually 6 to 8 L/min)

• Sigh settings (usually 1.5 times the tidal volume and ranging from 1 to 3 per hour), if applicable

• Water in the tubing, disconnection or kinking of the tubing

• Humidification (humidifier filled with water) and temperature

• Alarms (turned on and functioning properly)

• PEEP and/or pressure support level, if applicable. PEEP is usually 5 to 15 cm H2O

Problem saat ventilasi :
•Dapat berasal dari pasien
•Dapat pula berasal dari mesin.

Pasien melawan ventilator
•Penyebab :
    anxiety, hypoxia, increased secretions,hypercapnia, inadequate minute volume, and pulmonary edema.

•Intervensi
    Muscle relaxants, tranquilizers, analgesic agents, and paralyzing


•Low-pressure alarm
    Posible Cause :
    Tube disconnected from ventilator
    Endotracheal (ET) tube displaced above vocal cords or tracheostomy tube extubated
    Leaking tidal volume from low cuff pressure (from an underinflated or ruptured cuff or a leak in the cuff or one-way valve)
    Ventilator malfunction
    Leak in ventilator circuitry (from loose connection or hole in tubing, loss of temperature-sensitive device, or cracked humidification jar)

•    High-pressure alarm
    Posible Cause :
    Increased airway pressure or decreased lung compliance caused by worsening disease
    Patient biting on oral ET tube
    Secretions in airway
    Condensate in large-bore tubing
    Intubation of right mainstem bronchus
    Patient coughing, gagging, or attempting to talk
    Chest wall resistance
    Failure of high-pressure relief valve
    Bronchospasm

NURSING PROCES
•Pengkajian
Patient’s physiologic status and how he or she is coping with mechanical ventilation.
Systematic assessment of all body systems, with an in-depth focus on the respiratory system.
Respiratory assessment includes vital signs, respiratory rate and pattern, breath sounds, evaluation of spontaneous ventilatory effort, and potential evidence of hypoxia. Increased adventitious breath sounds may indicate a need for suctioning.
The nurse also evaluates the settings and functioning of the mechanical ventilator as described previously.
Assessment also addresses the patient’s neurologic status and effectiveness of coping with the need for assisted ventilation and the changes that accompany it.
The nurse should assess the patient’s comfort level and ability to communicate as well.
Finally, weaning from mechanical ventilation requires adequate nutrition.
Therefore, it is important to assess the function of the gastrointestinal
System and nutritional status.


Diagnosa keperawatan
•Impaired gas exchange related to underlying illness, or ventilator setting adjustment during stabilization or weaning.
•Ineffective airway clearance related to increased mucus production associated with continuous positive-pressure mechanical ventilation
•Risk for trauma and infection related to endotracheal intubation or tracheostomy
•Impaired physical mobility related to ventilator dependency
•Impaired verbal communication related to endotracheal tube and attachment to ventilator
•Defensive coping and powerlessness related to ventilator dependency

Masalah Kolaboratif / Potensial Komplikasi :
•Alterations in cardiac function
•Barotrauma (trauma to the alveoli) and pneumothorax
•Pulmonary infection
•Sepsis

Intervensi 1 : Enhancing gas exchange
•administration of analgesic agents to relieve pain without suppressing the respiratory drive and
•Frequent repositioning to diminish the pulmonary effects of immobility.
•Monitors for adequate liquid balance by assessing for the presence of peripheral edema, calculating daily intake and output, and monitoring daily weights.
•Administers medications prescribed to control the primary disease and monitors for their side effects.

Intervensi 2 :    Promoting effective airway clearance

•auscultation at least every 2 to 4 hours.
•suctioning, chest physiotherapy, frequent position changes,and increased mobility as soon as possible.
•Frequency of suctioning should be determined by patient assessment.
•The sigh mechanism on the ventilator may be adjusted to deliver at least one to three sighs per hour at 1.5 times the tidal volume if the patient is on assist–control.
•Periodic sighing prevents atelectasis and the further retention of secretions.
•Humidification of the airway via the ventilator is maintained to help liquefy secretions so they are more easily removed.
•Adrenergic bronchodilators --> simpatomimetik
•Medications include albuterol (Proventil, Ventolin), isoetharine (Bronkosol), isoproterenol dan lain-lain -->Tachycardia, heart palpitations, and tremors
•Anticholinergic bronchodilators such as ipratropium (Atrovent) and ipratropium with albuterol (Combivent) produce airway relaxation -->dizziness, nausea, decreased oxygen saturation, hypokalemia, increased heart rate, and urine retention.
•Mucolytic --> assessment for an adequate cough re.ex, sputum characteristics, and improvement in incentive spirometry --> Side effects include nausea, vomiting, bronchospasm, stomatitis (oral ulcers), urticaria, and runny nose

Intervensi 3 : Preventing trauma   and infection
•Airway management must involve maintaining the endotracheal or tracheostomy tube. The nurse positions the ventilator tubing so that there is minimal pulling or distortion of the tube in the trachea; this reduces the risk of trauma to the trachea.
•Cuff pressure is monitored every 8 hours to maintain the pressure at less than 25 cm H2O.
•The nurse evaluates for the presence of a cuff leak at the same time.
•Tracheostomy care is performed at least every 8 hours, and more frequently if needed,because of the increased risk of infection.
•The ventilator circuit and in-line suction tubing is replaced periodically, according to infection control guidelines, to decrease the risk of infection.
•The nurse administers oral hygiene frequently because the oral cavity is a primary source of contamination of the lungs in the intubated and compromised patient.
•The nurse positions the patient with the head elevated above the stomach as much as possible.
•Antiulcer medications such as sucralfate (Carafate) are given to maintain normal gastric pH; research has demonstrated a lower incidence of aspiration pneumonia when sucralfate is administered (Scanlan, Wilkins & Stoller, 1999).

Intervensi4 : Promoting optimal level of mobility
•The nurse should assist a patient whose condition has become stable to get out of bed and to a chair as soon as possible. Mobility and muscle activity are beneficial because they stimulate respirations and improve morale.
•If the patient cannot get out of bed, the nurse encourages the patient to perform active range-of-motion exercises every 6 to 8 hours.
•If the patient cannot perform these exercises, the nurse performs passive range-ofmotion exercises every 8 hours to prevent contractures and venous stasis.

Intervensi 5 :Promoting optimal communication
•It is important to develop alternative methods of communication for the patient on a ventilator.
•Questions to consider when assessing the ventilator-dependent patient’s ability to communicate include the following:
    1) Is the patient conscious and able to communicate?
    2) Can the patient nod or shake the head?
    3) Is the patient’s mouth unobstructed by the tube so that words can be mouthed?
    4) Is the patient’s hand strong and available for writing? (For example, if the patient is right-handed, the intravenous line is placed in the left arm if possible so that the right hand is free.)

•offers several appropriate communication approaches: lip reading (use single key words), pad and pencil or Magic Slate, communication board, gesturing, or electric larynx.

•Use of a “talking” or fenestrated tracheostomy tube may be suggested to the physician; this allows the patient to talk while on the ventilator. If indicated, the nurse should make sure that the patient’s eyeglasses and hearing aid and a translator are available to enhance the patient’s ability to communicate.

•The patient must be assisted to find the most suitable communication method. Some methods may be frustrating to the patient,family, and nurse; these need to be identified and minimized.

•A speech therapist can assist in determining the most appropriate method.

Intervensi 6 : Promoting coping ability
•Encouraging the family to verbalize their feelings about the ventilator, the patient’s condition, and the environment in general is beneficial.
•Explaining procedures every time they are performed helps to reduceanxiety and familiarizes the patient with ventilator procedures.
•To restore a sense of control, the nurse encourages the patient to participate in decisions about care, schedules, and treatment when possible.
•The patient may become withdrawn or depressed while on mechanical ventilation, especially if its use is prolonged.
•To promote effective coping, the nurse informs the patient about progress when appropriate. It is important to provide diversions such as watching television, playing music, or taking a walk (if appropriate and possible).
•Stress reduction techniques (eg, a backrub, relaxation measures) help relieve tension and help the patient to deal with anxieties and fears about both the condition and the dependence on the ventilator.

Intervensi7 : Monitoring and managing potential complications

Alterations in Cardiac Function :
•The positive intrathoracic pressure during inspiration compresses the heart and great vessels, thereby reducing venous return and cardiac output. This is usually corrected during exhalation when the positive pressure is off.
•Patients may have decreased cardiac output and resultant decreased tissue perfusion and oxygenation.
•To evaluate cardiac function, the nurse first looks for signs and symptoms of hypoxia (restlessness, apprehension, confusion, tachycardia, tachypnea, labored breathing, pallor progressing to cyanosis, diaphoresis, transient hypertension, and decreased urine output).
•If a pulmonary artery catheter is in place, cardiac output,cardiac index, and other hemodynamic values can be used toassess the patient’s status.


Barotrauma and Pneumothorax :
•Excessive positive pressure may cause barotrauma, which results in a spontaneous pneumothorax. This may quickly develop into a tension pneumothorax, further compromising venous return,cardiac output, and blood pressure.
•The nurse should consider any sudden onset of changes in oxygen saturation or respiratory distress to be a life-threatening emergency requiring immediate action.

Pulmonary Infection :
•The patient is at high risk for infection, as described above. The nurse should report fever or a change in the color or odor of sputum to the physician for follow-up.

Expected patient outcomes / Kriterian Hasil :
1. Exhibits adequate gas exchange, as evidenced by normalbreath sounds, acceptable arterial blood gas levels, and vitalsigns
2. Demonstrates adequate ventilation with minimal mucusaccumulation
3. Is free of injury or infection, as evidenced by normal temperatureand white blood count
4. Is mobile within limits of abilitya.
        a. Gets out of bed to chair, be`rs weight, or ambulates as soon as possible
        b. Performs range-of-motion exercises every 6 to 8 hours
5. Communicates effectively through written messages, gestures, or other communication strategies
6. Copes effectively
    a. Verbalizes fears and concerns about condition andequipment
    b. Participates in decision making when possible
    c. Uses stress reduction techniques when necessarx
7. Absence of complications
    a. Absence of cardiac compromise, as evidenced by stable vital signs and adequate urine output
    b. Absence of pneumothorax, as evidenced by bilateral chest excursion, normal chest x-ray, and adequate oxygenation
    c. Absence of pulmonary infection, as evidenced by normal temperature, clear pulmonary secretions, and negative sputum cultures

Weaning (penyapihan) the patient from the ventilator :

Respiratory weaning, the process of withdrawing the patient from dependence on the ventilator, takes place in three stages: thepatient is gradually removed from the ventilator, then from the tube, and finally from oxygen.
Is performed at the earliest possible time consistent with patient safety.
The decision must be made from a physiologic rather than from a mechanical viewpoint. A thorough understanding of the patient’s clinical status is required in making this decision.
Weaning is started when the patient is recovering from the acute stage of medical and surgical problems and when the cause of respiratory failure is sufficiently reversed.
Successful weaning involves collaboration among the physician, respiratory therapist, and nurse. Each health care provider must understand the scope and function of other team members in relation to patient weaning to conserve the patient’s strength,use resources ef.ciently, and maximize successful outcomes.

Kriteria Weaning / penyapihan :
Vital capacity: the amount of air expired after maximum inspiration.Used to assess the patient’s ability to take deep breaths. Vital capacity should be 10 to 15 mL/kg to meet
Maximum inspiratory pressure (MIP): used to assess the patient’s respiratory muscle strength. It is also known as negative inspiratory pressure and should be at least -20 cm H2O.
Tidal volume: volume of air that is inhaled or exhaled from the lungs during an effortless breath. It is normally 7 to 9 mL/kg.
Minute ventilation: equal to the respiratory rate multiplied by tidal volume. Normal is about 6 L/min.
Rapid/shallow breathing index: used to assess the breathing pattern and is calculated by dividing the respiratory rate by tidal volume. Patients with indices below 100 breaths/min/Lare more likely to be successful at weaning.
Other measurements used to assess readiness for weaning include a PaO2 of greater than 60 mm Hg with an FiO2 of less than 40%.
Stable vital signs and arterial blood gases are also important predictors of successful weaning.
Once readiness has been determined, the nurse records baseline measurements of weaning indices to monitor progress (Cull & Inwood, 1999).

Gambar-gambar lain :
Spirometer :

Alat Fibrasi dada :

Fisioterapi & Vibrasi

A        = clapping (fisioterapi dada)
B & C = vibrasi dada

Awas Posisi Trendelenburg dapat meningkatkan tekan intratoraks --> mengganggu Cardiac output (kontraindikasi untuk gangguan jantung dan peningkatan ICP)

Terimakasih.
Sumber :
•Brunner & Suddart. 2003,2006. Medical Surgical Nursing.
•Lippincot Manual of Nursing practice 8`ed. 2006