Postoperasi Nursing : Post Anesthesia Care Unit (PACU)

Manajemen Keperawatan Postoperasi  : Post Anesthesia Care Unit (PACU) atau ROI (Ruang Observasi Intensif)
PACU = post anesthesia recovery room  terletak berdekatan dengan kamar operasi

2 Fase PACU :
- Fase I PACU => selama fase recovery segera à perlu perawatan intensif
- Fase II PACU => untuk pasien yang sudah tidak terlalu sering observasi / kurang intensif, disiapkan untuk keluar PACU, biasanya 4 – 6 jam,
Perawat memonitor tap 15 mnt : puls, EKG, RR, BP, pulse oksimetri, beberapa End Tidal Carbon Diokside (ETCO2).
Disiapkan alat-alat reintubasi jika diperlukan.
Pada fase II : pendidikan kesehatan.

Menerima Pasien ke dalam PACU :
Transport dari Kamar Operasi adalah tanggung jawab Perawat Anestesia
Perawat yang menerima pasien mereview informasi :
-          Diagnosis medis, tipe pembedahan
-          Alergi dan riwayat penyakit sebelumnya yang penting
-          Umur pasien, kondisi umum, patensi airway, tanda vital
-          Anesthesia dan obat lain yang digunakan selama prosedur
-          Masalah yang terajadi selama pembedahan (misal perdarahan, shock, cardiac arrest)
-          Pathologi yang dialami pasien (misal maglinansi)
-          Cairan yang diberikan , estimasi perdarahan, dan pengganti
-          Adanya tubing, drains. Suportiv lainnya
-          Informasi spesifik dari ahli bedah, anesthesiologis yang perlu diperhatikan (misal tekanan darah di bawah atau diatas normal)

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum pemindahan pasien ke PACU :
-          Perhatikan posisi sisi pembedahan, perubahan vaskuler, penampilan luka
-          Insisi operasi selalu diperhatikan saat pemindahan posisi pasien karena akan menimbulkan regangan
-          Selang drainase jangan sampai tertindih sehingga obstruksi.
-          Ortostatik hipotensi yg serius dapat terjadi saat pindah posisi misal dari lateral ke supine, litotomi ke horisontal, dsb, sehingga pada waktu pindah posisi perlahan-lahan
-          Ganti gaun / baju yang basah.
-          Tutup pasien dengan blanket tebal dan hangat.
-          Side Rails (pengaman sisi tempat tidur) harus dinaikkan, pastikan terkunci baik untuk mencegah jatuh.

 Manajemen Keperawatan di PACU :
-          Pengkajian Pasien
-          Mempertahankan Patensi Jalan Napas
-          Mempertahankan Stabilitas Tekanan Darah
-          Mengurangi nyeri dan kecemasan
-          Mengontrol Mual dan Muntah

Pengkajian Pasien di PACU :
-          Saturasi oksigen (SaO2)normal 95 – 100 %
-          Rata-rata pulse dan regularitas
-          Kedalaman dan sifat respirasi
-          Warna kulit
-          Tingkat kesadaran
-          Kemampuan berespon terhadap perintah
-          Sisi pebedahan dicek adanya drainase / perdarahan, drainage tube, monitor garisnya, koneksi, dan fungsinya
-          Tanda vital dicek tiap 15 menit

Mempertahankan Patensi Jalan Napas :
-          Cek pesan dokter tentang oksigen, kaji rata-rata dan kedalaman pernafasan, dan suara napas.
-          Kaji tanda obstruksi jalan napas oleh lidah : batuk, suara respirasi yg bising, ireguler, penurunan saturasi oksigen, kulit biru.
-          Gunakan telapak tangan untuk mengkaji aliran  udara melalui hidung / mulut pasien
-          Identifikasi kembalinya refleks muntah à untuk keputusan melepas ETT.
-          Bila sekret berlebih, miringkan pasien. Bila gigi clenched buka hati-hati dengan depresor lidah
-          Kepala naikkan 15 – 30 derajad kecuali bila ada kontraindikasi.
-          Bila pasien muntah miringkan pasien, beri bak bengkok
-          Suction mukus / muntahan melalui nasopharing atau orofaring 15 – 20 cm. -- kecuali pada operasi tonsilectomy / bedah mulut/laring lainnya

Mempertahankan Stabilitas kardiovaskuler :
-          Monitor status mental, tanda vital, irama jantung, suhu kulit, warna dan kelembaban serta urine output.
-          Monitor tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonal, dan arterial line
-          Kaji patensi IV line
-          Komplikasi primer kardiovaskuler meliputi : hipotensi dan shock, perdarahan, dan dysrithmia.

Hipotensi dan Shock :
-          Dapat terjadi karena : kehilangan darah, perubahan posisi, pooling darah di ekstremitas, efek samping medikasi dan anesthesia, paling sering adalah kehilangan plasma dan darah.
-          Bila kehilangan melebihi 500 cc maka indikasi replacement dimulai
Shock dapat terjadi karena hipovolemia.
-          Karakteristik shock hipovolemik : penurunan tekanan vena, peningkatan resistensi perifer, takikardia.
-          Shock neurogenik terjadi karena anesthesia spinal. Ditandai penurunan tekanan darah karena pengumpulan darah pada pembuluh darah yang dilatasi.
-          Kardiogenik shock jarang terjadi kecuali pasien sebelumnya telah mengalami  penyakit jantung atau mengalami IMA

Tanda klasik shock :
-          Pucat
-          Kulit dingin, lembab
-          Pernafasan cepat
-          Sianosis di bibir, mukosa, dan lidah
-          Nadi sepat, lemah,
-          Penurunan tekanan pulse
-          Penurunan tekanan darah
-          Urine pekat

Mengatasi shock hipovolemik :
-          Biasanya dengan volume replacement dengan cairan atau darah, dan obat-obatan .
-          Cairan umumnya RL atau komponen darah
-          Oksigen terapi
-          Cardiotonik, vasodilator, dan kortikosteroid untuk memperbaiki fungsi jantung dan menurunkan tahanan perifer.
-          Pertahankan pasien hangat / tidak panas à mencegah dilatasi perifer
-          Letakkan pasien pada posisi datar, kaki ditinggikan
-          Monitor TD, respirasi, pulse, CVP, tekanan arteri kapiler paru, urine output.

Perdarahan :
Klasifikasi berdasarkan waktu :
-          Primer : terjadi saat pembedahan
-          Intermedier : terjadi beberapa jam pertama setelah pembedahan à karena naiknya tekanan darah dan buntuan pembuluh darah oleh cloth
-          Sekunder : terjadi beberapa waktu setelah setelah pembedahan karena benang bergeser atau karena iritasi oleh drain.

Berdasarkan tipe pembuluh :
-          Perdarahan kapiler : karakteristik : perlahan, kehilangan biasa
-          Perdarahan vena : bergelombang darah gelap keluar dengan cepat
-          Perdarahan arteri : Perdarahan merah terang nampak memancar sesuai dengan denyut jantung

Berdasarkan keadaan :
-          Evident : perdarahan di permukaan (dapat dilihat)
-          Tersembunyi : dalam kavitas tubuh, tidak dapat dilihat.

Hipertensi dan Dysrithmia :
-          Akibat dari stimulasi simpatis akibat nyeri, hipoksia, atau distensi bladder.
-          Berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit, perubahan fungsi respirasi, nyeri, hipotermia, stress, medikasi anestesia.

Menurunkan nyeri dan kecemasan :
-          Menggunakan opioid dengan bijaksana di PACU karena pemberian IV memiliki efek cepat dan pendek (short acting) dapat meminimalkan dampak perpanjangan interaksi dari efek anesthesia
-          Beri dukungan psikologis, Bila memungkinkan ajak keluarga terdekat menemani beberapa saat di PACU untuk menurunkan kecemasan.

Mengontrol Mual dan Muntah :
-          Biasanya anti mual / muntah diberikan sebelum, selama dan setelah pembedahan
-          Obat misalnya droperidol, metoclopramid, prochlorperazine, promethazine, ondansetron.
-          Bila nampak pasien akan muntah : segera miringkan pasien dengan baik untuk drainase muntahan sehingga akan mencegah aspirasi karena dapat menimbulkan kematian.

Masien manula (gerontik) :
-          Mudah terjadi hipotensi, hypothermia
-          Pindah posisi perlahan / hati-hati.
-          Bantu sesering mungkin pindah posisi untuk mendukung sirkulasi.
-          Pasien tua sedikit cadangan fisiologis maupun psikologis terhadap stress à persiapan yang baik preoperasi sangat menolong
-          Kebingungan postoperasi biasanya berhubungan dengan isolasi sosial, restrains, anesthesia, analgesic, gangguan sensoris. tindakan dengan reorientasi, sedativ minimal,  analegesik


 Menentukan Kesiapan Pasien keluar PACU :
-          Tanda Vital stabil
-          Orientasi terhadap orang, tempat, events, dan waktu
-          Uncompromised pulmonary function
-          Pulse oximetry readings indicating adequate blood oxygen saturation
-          Urine output minimal 30 cc / jam
-          Mual –muntah tidak ada atau under control
-          Minimal pain

Pasien Postoperasi di Ruang Perawatan :
-          Kesiapan ruangan sebelum menerima pasien dari PACU : IV pole, drainage reeptacle holder, emesis basin, tissues, disposable pads, blankets, postoperative charting forms.

Laporan-laporan dari PACU :
-          Data demografi,
-          diagnosis medis,
-          kondisi komorbid,
-          prosedur yang dilakukan,
-          alergi-alergi,
-          kejadian di kamar operasi yang tidak diharapkan,
-          estimasi kehilangan darah,
-          tipe dan jumlah cairan yang diberikan pasien,
-          pengobatan yang diberikan untuk nyeri,
-          apakah pasien telah kencing,
-          informasi apa yang telah diberikan kepada keluarga.

Manajemen Perawatan pasien Post operasi :
-          Standard Postoperasi setelah keluar PACU
-          Kaji pernafasan dan beri oksigen bila dipesankan
-          Monitor tanda vital dan catat warna, kelembaban, suhu kulit
-          Kaji sisi pembedahan dan sistem drainase luka
-          Kaji tingkat kesadaran, orientasi, dan kemampuan menggerakkan ekstremitas
-          Sambungkan semua drainase dengan gravitasi atau suction jika diindikasikan, monitor sistem tertutupnya
-          Kaji tingkat nyeri, karakteristik (lokasi, kualitas) dan waktu, tipe, rute pemberian obat nyeri terakhir
-          Beri analgesik sesuai advis & kaji efektifitas terhadap penurunan nyeri
-          Posisi mendukung kenyamanan, keamanan, dan ekspansi dada.
-          Kaji sisi IV, patensi, cairan, dan tetesan yang benar
-          Kaji urine output dalam closed system, keinginan kencing pasien dan distensi bladder
-          Dukung keinginan napas dalam dan gerak kaki
-          Letakkan call light, emesis basien, ice chips (jika diijinkan) dan bedpan atau urinal dalam jangkauan
-          Beri informasi kepada pasien dan keluarga.

 Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif :
-          Risiko ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan depresi fungsi respirasi, nyeri dan bedrest
-          Nyeri akut berhubungan dengan insisi surgical
-          Potensial Komplikasi Penurunan kardiac output berhubungan dengan shock atau perdarahan
-          Intoleran aktivitas berhubungan kelemahan umum sekunder karena pembedahan
-          Gangguan integritas kulit berhubungan dengan incisi bedah dan drainase
-          Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan lingkungan bedah dan agen anestesia
-          Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake dan peningkatan kebutuhan sekunder karena pembedahan
-          Risiko konstipasi berhubungan dengan efek medikasi, pembedahan, perubahan diet, dan imobilisasi
-          Risiko retensi urine berhubungan dengan agen anesthesia
-          Risiko perlukaan berhubungan dengan prosedur bedah, agen anesthesia
-          Kecemasan berhubungan dengan prosedur bedah
-          Risiko ketidakefektifan regimen terapetik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahan tentang perawatan luka, batasan diet, aktivitas, pengobatan, tindak lanjut perawatan, tanda dan gejala.
-          Potensial komplikasi trombosis vena dalam
-          Potensial komplikasi hematoma
-          Potensial komplikasi infeksi
-          Potensial komplikasi dehiscence atau evisceration

Komplikasi Respirasi :

Atelectasis (incomplete expansion of the lung)
tanda : Penurunan suara napas pada area yang terpengaruh, rales, batuk.

Pneumonia : Panas menggigil, demam,  takikardia, takipnea, batuk atau tanpa batuk.

Hipostaticpulmonary congestion : pada orang tua karena kelemahan kardiovaskuler sistem karena stagnan sekret di basal paru . Tanda biasanya tidak pasti, dengan peningkatan suhu tubuh, pulse, RR, batuk. Dullness dan rales pada basal paru

Hipoksemia subakut : perlahan, RR normal

Hipoksemia episodik : kejadian tiba-tiba, pasien dalam risiko disfungsi serebral, iskemia myocardial, cardiac arrest. Terjadi biasanya pada pasien dalam pembedahan umum seperti abdomen, obese, atau ada masalah respirasi sebelumnya.  lakukan deteksi dengan pulse oksimetri

Strategi Mencegah komplikasi respirasi :
1). Incentive spirometer : 10 napas dalam tiap jam saat bangun
2). Deep breath paling tidak tiap 2 jam
3). Latihan batuk
4). Ambulasi dini

Memonitor Kardiac Output :
-          Tekanan darah preoperasi dapat menjadi pembanding
-          Tren penurunan 5 mmHg tiap 15 menit pengukuran harus dilaporkan
-          Penurunan kencing < 30 cc perjam per kateter atau < 240 ml per 8 jam harus dilaporkan
-          Penurunan Hb dan Hct menandakan kehilangan darah atau dilusi darah

Mendukung Aktivitas :
-          Waspadai Orthostatik hipotensi / postural hipotensi karena perubahan volume darah karena perubahan posisi  tanda penurunan TD 20 mmHg sistolik atau 10 mmHg diastolik, kelemahan, pusing, pingsan.
            Naik risiko pada orang tua karena perubahan tonus vascular
-          Ambulasi bertahap

Membantu Ambulasi bertahap :
-          Bantu pasien pindah bertahap dari posisi berbaring ke duduk sampai pusing hilang. --> dpt menaikkan tempat tidur pada sisi kepala
-          Posisi duduk tegak bergeser hingga kedua kaki bergantung di sisi t tidur
-          Bantu pasien berdiri di sisi tempat tidur

Bed exercise :
-          Arm exercise (ROM, abducsi, external rotasi)
-          Hand and finger exercise
-          Foot exercises
-          Leg flexion, lifting exercise
-          Abdomina and gluteal contraction

Dressing (balutan pada luka) -- Tujuan Penggantian Dressing :
(1) to provide a proper environment for woundhealing;
(2) to absorb drainage;
(3) to splint or immobilize thewound;
(4) to protect the wound and new epithelial tissue from mechanical injury;
(5) to protect the wound from bacterial contaminationand from soiling by feces, vomitus, and urine;
(6) topromote hemostasis, as in a pressure dressing;
(7) to providemental and physical comfort for the patient.

Manajemen Fungsi Gastrointestinal :
-          Dlm 24 – 48 jam pemulihan kepada fungsi gastrointestinal à pengkajian yang baik
-          Diet bertahap, biasanya cair jernih pertama, lalu juice, dst.
-          Masalah utama mual, muntah, distensi abdomen
-          Masalah lain  : cekukan (hickup) : iritasi n. frenic -- obat : phenotiazin

Bowel Movement :
  - Bila dalam 2 – 3 hari tidak ada pergerakan bowel --> lapor dokter  : untuk pemberian laksatif